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L’endométriose
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La maladie de l’endométriose
1
Quand vous à t-on découvert la maladie de l’endométriose ?
2
Quelle âge avez-vous quand ont vous a appris que vous étiez atteinte de cette maladie ?
3
Avez-vous des douleurs au quotidien ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Parfois
4
Prenez-vous un traitement ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
5
Avez-vous déjà été opérée suite à cette maladie ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
6
Si oui, combien de fois ?
Choisissez une seule réponse
1 fois
2 fois
3 fois
+ de 3 fois
7
Avez-vous des antécédents d’endométriose dans votre famille ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Je ne sais pas
8
Si oui, qui est atteinte de cette maladie ?
9
Malgré cette maladie, pouvez-vous encore travailler ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
10
Est-ce que cette maladie a impactée votre travail ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
11
Si oui, pourquoi ?
12
Êtes-vous soutenu par votre proche ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
13
Pendant un rapport sexuel ressentez vous des douleurs ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
14
Si oui, sur une échelle de 0 à 10 quelle est le niveau de votre douleur ?
Choisissez une seule réponse
1 à 3 (légère)
4 a 6 (modérée)
7 à 10 (sévère)
15
Avez-vous des enfants ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
16
Si oui, combien en avez-vous eu ?
Choisissez une seule réponse
1 enfant
2 enfants
3 enfants
+ de 3 enfants
17
Avez-vous eu du mal à tomber enceinte ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
18
Si oui, comment avez-vous eu vos enfants ?
Choisissez une seule réponse
La stimulation de l’ovulation
L’insémination artificielle
La fécondation in vitro
19
Prenez-vous un traitement pour vous mettre en pré-ménopause artificielle ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
20
Êtes-vous reconnue comme personne atteinte d’handicap aux yeux de la loi ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
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