.

Опрос о заболеваниях

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Опрос по здоровью от Концепции Здоровья
1

Дата заполнения анкеты

Укажите дату
2

ФИО Пациента

Укажите Имя и Фамилию
3

Какие заболевания вас беспокоят?

Выберите один вариант из списка
4

Оцените ваше здоровье от 1 до 10

Укажите уровень вашего здоровья по шкале от 1 (очень плохое) до 10 (отличное)
5

Опишите свои физические состояние и боли или дискомфорты которые у вас есть

Напишите подробное описание ваших физических ощущений
6

Как часто вы посещаете врача в год?

Выберите один вариант из списка
7

Сколько часов в неделю вы уделяете физическим упражнениям?

Выберите один вариант из списка
8

У вас есть вредные привычки (курение, употребление алкоголя и т.д.)?

Выберите один вариант из списка
9

Чувствуете ли вы постоянное усталость?

Выберите один вариант из списка
10

Как часто вы испытываете стресс?

Выберите один вариант из списка
11

Как вы оцениваете свое питание?

Выберите один вариант из списка
12

Как вы относитесь к регулярным медицинским осмотрам?

Выберите один вариант из списка
13

Укажите регион в котором вы проживаете

Укажите регион и район города
14

Спасибо за заполненные данные, данная информация поможет нам лучше помочь вам

Создать опрос