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Ficha de Anamnese

Prezado Senhor(a),

Por favor, reserve alguns minutos do seu tempo

para preencher a seguinte esta ficha.

Protegido
1

Nome:

2

Data de Nascimento:

3

Morada:

4

Número de Telefone/Telemóvel:

5

Utiliza lentes de contacto?

Selecione uma resposta
6

Tem epilepsia/convulsões?

Selecione uma resposta
7

Tem o intestino regulado?

Selecione uma resposta
8

Problemas cardíacos?

Selecione uma resposta
9

Tem alergias?

Selecione uma resposta
10

Fuma?

Selecione uma resposta
11

Está grávida?

Selecione uma resposta
12

Tem problemas de circulação sanguínea?

Selecione uma resposta
13

Tem problemas de Tiróide?

Selecione uma resposta
14

Doença cutânea?

Selecione uma resposta
15

Hipertensão? ou Hipotensão?

Selecione uma resposta
16

Fez alguma cirurgia recentemente?

Selecione uma resposta
17

Toma algum tipo de medicação?

Selecione uma resposta
18

Tem Diabetes?

Selecione uma resposta
19

Tem Varizes?

Selecione uma resposta
20

Tem Asma?

Selecione uma resposta
21

Bebe água com frequência?

Selecione uma resposta
22

Realiza atividade física?

Selecione uma resposta
23

Algum método anti-concepcional?

Selecione uma resposta

Obrigada por responder às questões selecionadas !