.

Анкета клиента

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Фамилия и Имя

2

Ваш возраст

3

В каком районе города проживаете

4

Род деятельности

5

Доход: от ... или до... тысяч рублей

6

Семейное положение

7

Дети, количество

8

Роды естественным путём или Кесарево сечение

9

Наличие хронических заболеваний

10

Какие лекарства в данный момент принимаете?

11

Сколько раз в день приём пищи

12

В какое время завтрак и ужин

13

Что из вредной еды больше всего любите

14

Вы заедаете или переедаете

15

Сколько пьёте чистой воды в день

16

Вы сидели на диетах, какой был результат

17

Сколько часов в день спите

18

Во сколько ложитесь спать и встаёте

19

Есть ли проблемы со стулом, какие

20

Что в своём силуэте вам хочется изменить

21

Есть ли у вас лишний вес, который хочется снизить. Сколько кг

22

Что вы делали для изменения внешности. Какие результаты

23

Почему выбрали меня для помощи

24

Ваш контактный номер телефона и ссылка на соцсети

Создать анкету