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Asesoría Nutricional

Antes de la visita me gustaría conocerte. Dedicarías unos minutos de tu tiempo para el llenado de esta breve encuesta; tu información estará segura, y solo tu tienes el poder para compartir tus datos.


Protegido
Asesoría Nutricional Inicial
1

Nombre Completo

2

Fecha de Nacimiento

dia/mes/año
3

Estatura

(cm)
4

Ocupación

Horario y nivel de estrés (alto, medio, bajo)
5

Motivo de la consulta nutricional

6

Alergias o intolerancias alimentarias

Algún alimento le produce inflamación, diarrea, erupciones cutáneas o comezón
7

Padece alguna enfermedad?

si, como se llama la enfermedad y que medicamentos utiliza (nombre, dosis y horario)
8

Alguien de su familia padece alguna de las siguientes enfermedades?

Seleccione una o más respuestas
9

Tiene alguna adicción?

Seleccione una o más respuestas
10

Cuantas comidas realiza al dia

Seleccione una o más respuestas
11

A tenido perdida del apetito o peso en los últimos 3 meses?

12

Esta presentando alguno de los siguientes síntomas?

Seleccione una o más respuestas
13

Cual es su alimento favorito?

14

Que alimento no le gusta?

(nunca come en ninguna presentación o receta)
15

Quien cocina lo que usted come?

Seleccione una o más respuestas