.

Анкета для заполнения

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Анкета нутрициолога для консультации
1

Ваш пол?

Выберите один ответ
2

Имя?

3

Фамилия?

4

Номер телефона?

5

Ваша почта?

6

Возраст?

7

Ваш текущий вес?

8

Желаемый вес?

9

Объем шеи, см?

10

Объем груди, см?

11

Объем талии, см?

12

Объем бедер, см?

13

Занимаетесь ли вы спортом? Каким? Как часто?

14

Сколько часов вы спите?

Выберите один ответ
15

Для чего вам необходима консультация нутрициолога? Что вы хотите скорректировать?

16

Сколько в день обычно у вас приемов пищи?

17

Опишите кратко ваш ежедневный рацион, начиная с завтрака

18

Принимаете ли вы витамины или БАД? Какие? В какой дозировке?

19

Есть ли у вас аллергия?

20

Придерживаетесь ли вы какой-либо системы питания?

Выберите один ответ
21

Есть ли у вас зависимость от кофе/кофеина?

Выберите один ответ
22

Курите ли вы?

Выберите один ответ
23

Регулярный ли у вас стул?

Выберите один ответ
24

Ваш пищевой дневник за 5 дней (включите выходные в дневник). Дневник это описание вашего рациона в свободной форме с указанием того, что съели и выпили в течении дня

25

Есть ли у вас хронические заболевания?

26

Есть ли у вас диабет 1 или 2 типа?

27

Есть ли у вас налет на языке?

28

Есть ли у вас проявления на коже? Дерматит, псориаз, зуд, акне и.т.д?

29

Страдаете ли вы пониженным/повышенным давлением?

Выберите один ответ
30

Под конец дня вы полны энергии?

Выберите один ответ
31

Откуда вы обо мне узнали?

Выберите один ответ
Анкета нутрициолога для консультации