Wpływ rehabilitacji na jakość życia pacjentów po zawale serca

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Wiek

Miejsce zamieszkania

Wieś

Miasto

Rodzaj pracy

Informacje o zawale serca i rehabilitacji

Kiedy wystąpił zawał

Ile lat miał/a Pan/i w czasie wystąpienia zawału? (Proszę wpisać wiek w latach)

Ile zawałów wystąpiło wcześniej ?

Więcej niż 2

Kiedy została wdrożona rehabilitacja ?

1-3 dni po zawale

4-7 dni po zawale

Później

Czy rehabilitacja była kontynuowana na oddziale rehabilitacji?

Tak

Nie

Czy po zakończonej hospitalizacji kontynuował/a Pan/i rehabilitację?

Tak

Nie

I Kwestionariusz oceny jakości życia SF-36 – przed rehabilitacją

Generalnie możesz powiedzieć, że stan twojego zdrowia jest:

Doskonały

Bardzo dobry

Zadowalający

Niezadowalający

Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku?

Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie Twoje zdrowie ogranicza Twoje możliwości ich wykonania? Jeżeli tak, to jak bardzo?

Czy w ostatnim miesiącu miałeś(-aś) problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały:

Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś(-aś) problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów emocjonalnych (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)?

Skrócenie czasu wykonywanej pracy lub innej aktywności

Osiągnięcia (rezultaty) mniejsze, niż oczekiwałbyś(-abyś)

Niemożność wykonywania pracy lub innej czynności tak staranie jak zwykle

Czy w ciągu ostatniego miesiąca twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami?

Ile razy odczuwałeś(-aś) ból w ciągu ostatniego miesiąca?

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Twoją normalną pracę (zawodową i domową)?

Poniższe pytania dotyczą Twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi najbardziej zbliżonej do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Twoje zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie (spotkania z rodziną i przyjaciółmi)?

Jak bardzo prawdziwe lub fałszywe są według Ciebie poniższe stwierdzenia?

II Kwestionariusz oceny jakości życia SF-36 – po rehabilitacji