ESTUDIO DEL SUEÑO - DATOS BASALES (DIA 0)

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ESTUDIO DEL SUEÑO - DATOS BASALES (DIA 0)

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Hombre

Mujer

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COMORBILIDADES ¿Tiene alguna enfermedad o toma tratamiento actualmente para algún trastorno?

Por ejemplo: hipertensión, diabetes, artrosis, fibromialgia, hipotiroidismo, ...

ESTUDIO DEL SUEÑO - DATOS BASALES (DIA 0)

FECHA INICIO DEL ESTUDIO

CÓDIGO DE PARTICIPANTE

EDAD

SEXO

COMORBILIDADES ¿Tiene alguna enfermedad o toma tratamiento actualmente para algún trastorno?

¿Qué tipo de insomnio padece?

¿Desde cuándo tiene problemas de insomnio?

¿Cuántos días por semana tiene problemas de insomnio?

¿Alguna vez ha tomado tratamiento para el insomnio?

¿Qué síntomas asociados o como consecuencia del insomnio presenta?

Durante el último mes, ¿Cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse?

¿Cuánto tiempo habrá tardado en dormirse, normalmente, las noches del último mes?

Durante el último mes, ¿a qué hora se ha levantado habitualmente por la mañana?

¿Cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante el último mes?

Durante el último mes, cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de:

Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de:

Durante el último mes, ¿cómo valoraría en conjunto, la calidad de su sueño?

Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir?

Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducía, comía o desarrollaba alguna otra actividad?

Durante el último mes, ¿ha representado para usted mucho problema el tener ánimos para realizar alguna de las actividades detalladas en la pregunta anterior?

¿Duerme usted solo o acompañado?

Indique la gravedad de tu actual problema(s)de sueño:

¿Cómo está de satisfecho/a en la actualidad con su sueño?

¿En qué medida considera que su problema de sueño interfiere con su funcionamiento diario (Ej.: fatiga durante el día, capacidad para las tareas cotidianas/trabajo, concentración, memoria, estado de ánimo etc.)?

¿En qué medida cree que los demás se dan cuenta de su problema de sueño por lo que afecta a su calidad de vida?

¿Cómo está de preocupado/a por su actual problema de sueño?

En general, usted diría que su salud es:

Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora?

Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?

Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física?

Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?

Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?

Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?

Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?

Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?