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ESTUDIO DEL SUEÑO - DATOS BASALES (DIA 0)

Estimado participante,


Por favor, rellene los datos solicitados en este cuestionario del estudio

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ESTUDIO DEL SUEÑO - DATOS BASALES (DIA 0)
1

FECHA INICIO DEL ESTUDIO

2

CÓDIGO DE PARTICIPANTE

3

EDAD

4

SEXO

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5

COMORBILIDADES ¿Tiene alguna enfermedad o toma tratamiento actualmente para algún trastorno?

Por ejemplo: hipertensión, diabetes, artrosis, fibromialgia, hipotiroidismo, ...
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DATOS DEL INSOMNIO

6

¿Qué tipo de insomnio padece?

Seleccione una respuesta
7

¿Desde cuándo tiene problemas de insomnio?

Indique cuántos meses y/o años hace que tiene problemas de insomnio
8

¿Cuántos días por semana tiene problemas de insomnio?

Indique el número de días /semana (de promedio)
9

¿Alguna vez ha tomado tratamiento para el insomnio?

Seleccione una respuesta
10

En caso de haber respondido sí a la pregunta anterior, especifique tipo/s de tratamiento/s ha tomado anteriormente para el insomnio
11

¿Qué síntomas asociados o como consecuencia del insomnio presenta?

Además de la dificultad para dormir seleccione que otros síntomas presenta cuando tiene insomnio
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ÍNDICE DE CALIDAD DEL SUEÑO DE PITTSBURGH (PSQI)

12

Durante el último mes, ¿Cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse?

13

¿Cuánto tiempo habrá tardado en dormirse, normalmente, las noches del último mes?

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14

Durante el último mes, ¿a qué hora se ha levantado habitualmente por la mañana?

15

¿Cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante el último mes?

16

Durante el último mes, cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de:

Seleccione una respuesta en cada fila
17

Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de:

Seleccione una respuesta en cada fila
18

Durante el último mes, ¿cómo valoraría en conjunto, la calidad de su sueño?

Seleccione una respuesta
19

Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir?

Seleccione una respuesta
20

Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducía, comía o desarrollaba alguna otra actividad?

Seleccione una respuesta
21

Durante el último mes, ¿ha representado para usted mucho problema el tener ánimos para realizar alguna de las actividades detalladas en la pregunta anterior?

Seleccione una respuesta
22

¿Duerme usted solo o acompañado?

Seleccione una respuesta
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ÍNDICE DE GRAVEDAD DEL INSOMNIO (ISI)

23

Indique la gravedad de tu actual problema(s)de sueño:

Seleccione una respuesta en cada fila
24

¿Cómo está de satisfecho/a en la actualidad con su sueño?

Seleccione una respuesta
25

¿En qué medida considera que su problema de sueño interfiere con su funcionamiento diario (Ej.: fatiga durante el día, capacidad para las tareas cotidianas/trabajo, concentración, memoria, estado de ánimo etc.)?

Seleccione una respuesta
26

¿En qué medida cree que los demás se dan cuenta de su problema de sueño por lo que afecta a su calidad de vida?

Seleccione una respuesta
27

¿Cómo está de preocupado/a por su actual problema de sueño?

Seleccione una respuesta
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ESCALA DE CALIDAD DE VIDA (SF-12)

28

En general, usted diría que su salud es:

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29

Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora?

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30

Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?

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31

Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física?

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32

Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?

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33

Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

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34

Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

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35

Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?

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36

Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?

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37

Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?

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38

Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?

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