Komunikowanie błędu medycznego

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony

1) Pacjentka - Potas 3,5, N 3,8-5,5 mmol/l Podajesz 1 ampułkę potasu. Błąd laboratorium, prawdziwy wynik 5,4. Pacjentka zgłosiła lekkie wrażenie mrowienia w obu dłoniach, które ustąpiło szybko

Wybierz jedną odpowiedź

a) nie mówisz nic pacjentce, pytasz jak się czuje, monitorujesz stan pacjentki

b) Nic się nie stało ale nastąpił taki nieszczęśliwy zbieg okoliczności, że niepotrzebnie Pani dostała tą kroplówkę ale już wszystko w porządku. Nic się złego nie dzieje

c) Chcę Pani powiedzieć, że w laboratorium pomylono wyniki i omyłkowo wynik potasu został przedstawiony jako poniżej normy. Podaliśmy Pani potas żeby go wyrównać. W rzeczywistości był w normie. Jest Pani bezpieczna. To mrowienie było spowodowane nieco podwyższonym poziomem potasu. Przykro mi, że tak się stało. Będziemy monitorować poziom potasu dalej.

Chce panią bardzo przeprosić, został popełniony błąd. W laboratorium pomylono wyniki i omyłkowo wynik potasu został przedstawiony jako poniżej normy. Podaliśmy Pani potas żeby go wyrównać. W rzeczywistości był w normie. Jest Pani bezpieczna. To mrowienie było spowodowane nieco podwyższonym poziomem potasu. Rozpoczęliśmy już wyjaśnianie przyczyn by w przyszłości taka pomyłka nie miała miejsca

2) Telefon na dyżurze, ból głowy u pacjenta - podanie ketoprofen iv. Po godzinie pacjent zgłasza niewielką wysypkę. W dokumentacji reakcje alergiczne po NLPZ

Wybierz jedną odpowiedź

a) badasz pacjenta i podajesz leki p/alergiczne, jeśli nie pyta - nie mówisz co się stało

b) podaliśmy Panu ketoprofen na ból głowy w nadziei, że nic się nie stanie ale się okazało, że jednak wyskoczyła wysypka. Ale to nic takiego, zaraz dostanie pan leki

c) Tak się czasem dzieje przy lekach przeciwbólowych. Nic się złego nie stało w każdym razie

d) Chcę pana poinformować, że zaistniał błąd z mojej strony, nie sprawdziłem w dokumentacji Pana alergii i stąd dostał Pan lek po którym zaistniała ta reakcja alergiczna. To nie powinno mieć miejsca. Proszę mi wybaczyć

3) Pomylone kubeczki z tabletkami - bisoprolol 5mg zamiast 2,5. Pacjent bez dolegliwości, ASM 60/min

Wybierz jedną odpowiedź

a) Nie mówisz nic

b) Dostał pan większą dawkę leku ale nic złego się nie dzieje

c) Chcę Pana przeprosić w imieniu swoim i personelu. Zaszła pomyłka, otrzymał pan wyższą dawkę leku niż powinien. Wyjaśnimy przyczyny i wrócę do pana. Będziemy monitorować stan pana zdrowia. Nie przewidujemy by się stało cos złego

4) Idziesz na obchód - spieszysz się. Pacjent z rozsianym rakiem jelita grubego - wątroba, płuca, Stan ogólny średni, w trakcie paliatywnej CHTH. Na obchodzie śpi. Rano u pacjenta sina stopa, angio - niedrożna tętnica podkolanowa. Konsultacja - próba z heparyną ale najpewniej amputacja - zmiany zbyt zaawansowane - Za godzinę ma przyjść rodzina. Miał wdrożoną profilaktykę przeciwzakrzepową

Wybierz jedną odpowiedź

a) Informujesz rodzinę o zatorze tętniczym i podjętej próbie leczenia

b) W tym stanie choroby takie rzeczy się zdarzają, niestety prawdopodobnie zator zatkał tętnicę u pacjenta

c) Będziemy wyjaśniać co i kiedy się dokładnie stało, jest masywny zator w tętnicy nogi, podajemy leczenie ale jest ryzyko amputacji

d) Przykro mi, że tak się stało. U Pana jest masywny zator w tętnicy nogi, podajemy leczenie ale jest ryzyko amputacji. Przepraszam, to nie powinno mieś miejsca ale nie sprawdziłem w jakim stanie jest noga przy wieczornym obchodzie. To nie powinno się zdarzyć.

5) U pacjentki z rozsianym rakiem piersi podawany schemat AC - doksorubicyna i cyklofosfamid. Omyłkowo przygotowano 3 razy większą dawkę doksorubicyny. Na sali przed podpięciem leku pielęgniarka zorientowała się i wycofała lek

Wybierz jedną odpowiedź

a) Nie mówisz nic pacjentce, gdy zapyta kiedy druga kroplówka powiesz, że czekacie na lek

b) Omyłkowo przygotowano wyższą dawkę leku, na szczęście wyłapaliśmy błąd

c) Chce Panią poinformować, że doszło do pomyłki w dawce leku, zorientowaliśmy się i nie podaliśmy jej pani. Ale chce panią przeprosić za naszą pomyłkę.

6) U pacjenta z rakiem płuc doszło do podania paklitakselu bez premedykacji odpowiednimi lekami - m.in przeciwalergicznymi i sterydami. Doszło do reakcji anafilaktycznej, pacjent jest w OIOM. Rezydent, z którym pracujesz zapomniał rozpisać premedykacji, a Ty byłeś/łaś zajęty czym innym i nie skontrolowałeś/łaś zleceń. Przed podaniem doszło do zmiany pielęgniarek i nowa zmiana podała lek w mniemaniu, że premedykacja została podana.

Wybierz jedną odpowiedź

a) unikasz spotkania z rodziną i dopóki nie wyjaśni się cała sytuacja.

b) Bardzo mi przykro, wystąpiła reakcja na lek, pojawiła się duszność i spadek ciśnienia. Aktualnie pacjent jest na OIOM. Będziemy informować na bieżąco.

c) Wystąpiła reakcja na lek, pojawiła się duszność i spadek ciśnienia. Aktualnie pacjent jest na OIOM. Tak się niestety czasem zdarza przy tych lekach.

d) Przykro mi, że tak się stało, wystąpiła reakcja na lek, pojawiła się duszność i spadek ciśnienia. Aktualnie pacjent jest na OIOM. Prawdopodobnie doszło do błędu z naszej strony. Wyjaśniamy całą sytuację.

Stwórz ankiety online