.

Анкета перед началом работы

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Анкета перед началом работы
1

Как вас зовут?

2

Рост (в см)

3

Вес (в кг)

4

Обхват талии (в см)

Use digits only
5

Возраст

Use digits only
6

Имеются ли хронические заболевания?

7

Имеются аллергии, непереносимости опредленных продуктов?

8

Какие у вас любимые продукты и блюда?

Желательно указать хотя бы 10-15, чем больше, тем лучше
9

Какие у вас любимые овощи и фрукты?

10

Как оцениваете свой рацион сейчас?

например, исключаете ли какие-то продукты? много или мало едите по вашим ощущениям? избегаете определенных продуктов, сидите на диете?
11

Как оцениваете свою физическую активность сейчас?

12

Имеете проблемы со сном?

13

У вас есть вредные привычки?

14

Есть ли у вас заболевания в острой фазе?

Если да, укажите какие
15

Вы принимаете на постоянной основе какие-нибудь лекарственные препараты, БАДы?

Если да, укажите какие
Создать анкету
Анкета перед началом работы
16

Я испытываю напряжение, мне не по себе

Выберите один ответ
17

Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться

Выберите один ответ
18

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

Выберите один ответ
19

Я легко могу присесть и расслабиться

Выберите один ответ
20

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

Выберите один ответ
21

Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

Выберите один ответ
22

У меня бывает внезапное чувство паники

Выберите один ответ
23

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

Выберите один ответ
24

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

Выберите один ответ
25

Я испытываю бодрость

Выберите один ответ
26

Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно

Выберите один ответ
27

Я не слежу за своей внешностью

Выберите один ответ
28

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

Выберите один ответ
29

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

Выберите один ответ
Создать анкету
Анкета перед началом работы
30

Вызываете ли Вы рвоту, когда чувствуете себя переевшим?

Выберите один ответ
31

Беспокоит ли Вас утрата контроля над тем, сколько Вы едите?

Выберите один ответ
32

Не было ли у Вас потери веса более 6,35 кг за последние три месяца?

Выберите один ответ
33

Не считаете ли Вы себя толстым, в то время как окружающие говорят, что Вы слишком худой?

Выберите один ответ
34

Можете ли Вы сказать, что еда доминирует в Вашей жизни?

Выберите один ответ
Создать анкету
Анкета перед началом работы
35

Меня пугает мысль о том, что я располнею

Выберите один ответ
36

Я избегаю есть, когда голоден

Выберите один ответ
37

Я нахожу, что озабочена мыслями о еде

Выберите один ответ
38

У меня бывают приступы бесконтрольного потребления пищи, во время которых я не могу себя остановить

Выберите один ответ
39

Я делю свою еду на мелкие кусочки

Выберите один ответ
40

Я знаю, сколько калорий в пище, которую я ем

Выберите один ответ
41

Я в особенности воздерживаюсь от еды, содержащей много углеводов (хлеб, рис, картофель и т.д.)

Выберите один ответ
42

Я чувствую, что окружающие предпочли, чтобы я больше ела

Выберите один ответ
43

Меня рвет после еды

Выберите один ответ
44

Я испытываю обостренное чувство вины после еды

Выберите один ответ
45

Я озабочена желанием похудеть

Выберите один ответ
46

Когда я занимаюсь спортом, я думаю о том, что сжигаю калории

Выберите один ответ
47

Окружающие считают меня слишком худой

Выберите один ответ
48

Я озабочена мыслями об имеющемся в моем теле жире

Выберите один ответ
49

На то, чтобы съесть еду, у меня уходит больше времени, чем у других людей

Выберите один ответ
50

Я воздерживаюсь от еды, содержащей сахар

Выберите один ответ
51

Я ем диетические продукты

Выберите один ответ
52

Я чувствую, что вопросы, связанные с едой, контролируют мою жизнь

Выберите один ответ
53

У меня есть самоконтроль в вопросах, связанных с едой

Выберите один ответ
54

Я чувствую, что окружающие оказывают на меня давление, чтобы я ела

Выберите один ответ
55

Я трачу слишком много времени и мыслей на вопросы, связанные с едой

Выберите один ответ
56

Я чувствую дискомфорт после того, как поем сладости

Выберите один ответ
57

Я соблюдаю диету

Выберите один ответ
58

Мне нравиться ощущение пустого желудка

Выберите один ответ
59

После еды у меня бывает импульсивное стремление вызвать рвоту

Выберите один ответ
60

Я получаю удовольствие, когда пробую новые и вкусные блюда

Выберите один ответ
Создать анкету