.

Ankieta do pracy dyplomowej

Szanowne Panie,

Zwracam się z prośbą o wypełnienie niniejszej ankiety, której celem jest poznanie problemów kobiet związanych ze skórą, w tym szczególnie w przypadku występowania trądziku różowatego. Ankieta jest anonimowa i adresowana jest do Pań w wieku 30-45 lat. Uzyskane dane posłużą wyłącznie do napisania pracy dyplomowej. Serdecznie dziękują za poświęcony czas.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę

I. SAMOOCENA WŁASNEGO ZDROWIA

1. Jak ocenia Pani swoje zdrowie?

2. Czy troszczy się Pani o swoje zdrowie?

3. Czy prowadzi Pani zdrowy styl życia tj. uprawia systematycznie aktywność fizyczną w czasie wolnym, odżywia się zgodnie z zasadami piramidy żywieniowej, wykonuje badania profilaktyczne np. u ginekologa itd.?

4. Jak ocenia Pani zadowolenie ze swojego życia?

II. OCENA RODZAJU SKÓRY

5. Proszę zaznaczyć swój fototyp skóry ( według skali Fitzpatricka ):

6. Proszę wskazać rodzaj swojej skóry:

7. Czy dba Pani o skórę twarzy, pielęgnując ją zgodnie z jej rodzajem (sucha, tłusta, mieszana itd.) ?

8. Czy opala się Pani w solarium?

9. Czy Pani korzystając ze słońca opala twarz?

10. Czy stosuje Pani preparaty z filtrem do opalania twarzy?

11. Czy stosuje Pani preparaty kosmetyczne z filtrem przeciwsłonecznym?

12. Jakie używa Pani najczęściej preparaty do mycia skóry twarzy?

III. DIAGNOZA PROBLEMÓW ZE SKÓRĄ

13. Czy często ma Pani problemy ze skórą?

14. Jeśli występują u Pani zmiany, problemy dermatologiczne na twarzy to proszę zaznaczyć z poniżej wymienionych objawów:

15. Czy występują u Pani dolegliwości takie jak:

16. Zmiany skórne pojawiają się u Pani przede wszystkim:

17. Czy pojawia się lub nasila się u Pani rumień twarzy szczególnie pod wpływem takich czynników jak:

18. Proszę zaznaczyć które z poniższych stwierdzeń odnoszą się do Pani:

19. Czy zasięgała Pani porady dermatologa w związku ze swoim problemem skórnym?

20. Proszę napisać jakie schorzenie zdiagnozował dermatolog (jeżeli nie było konsultacji z dermatologiem proszę wpisać dolegliwości, jakie pojawiają się u Pani na twarzy):

21. Czy trądzik różowaty występuje/ występował u Pani krewnych?

IV. SPOSOBY PIELĘGNACJI SKÓRY

22. Jakie preparaty stosuje Pani w celu leczenia trądziku różowatego?

23. Czy używa Pani specjalnych kosmetyków do cery z trądzikiem różowatym lub do cery naczynkowej?

24. Jak często używa Pani specjalnych kosmetyków do cery trądzikowej?

25. Jakiego rodzaju kremu używa Pani na miejsce zmian trądziku różowatego?

26. Gdzie zwykle kupuje Pani kosmetyki przeznaczone do cery trądzikowej?

27. Czy stosowana przez Panią pielęgnacja/leczenie jest skuteczne?

28. Czy istniejąca choroba skóry ma wpływ na Pani samopoczucie?

V. PRZEBIEG LECZENIA I PIELĘGNACJI SKÓRY

29. Proszę ocenić swoją wiedzę na temat pielęgnacji i leczenia trądziku różowatego?

30. Z jakich źródeł przede wszystkim korzysta Pani w celu uzyskania wiedzy na temat pielęgnacji czy leczenia swojej cery?

31. Czy korzysta Pani z porad, zabiegów kosmetologa w celu poprawy stanu swojej skóry twarzy?

32. Jeśli tak, to które z wymienionych zabiegów zostały wykonane w ostatnim czasie przez kosmetyczkę/ kosmetologa?

33. Które z poniżej wymienionych substancji aktywnych, znajdują się w Pani kosmetykach do pielęgnacji cery problematycznej?

34. Czy jest Pani zaniepokojona swoim stanem skóry?

35. W jakim stopniu zmiany skórne przeszkadzają Pani w kontaktach z ludźmi np. w czasie robienia zakupów, spotkań ze znajomymi, w pracy itp.?

36. Czy zmiana dermatologiczna na twarzy wywołuje / wywoływała u Pani negatywny wpływ na : ?

37. Czy stosuje Pani makijaż (kamuflaż) w miejscu zmiany trądzikowej?

38. Co poprawiłoby Pani samopoczucie, aby być z zadowolonym z życia?

METRYCZKA

PANI WIEK

WYKSZTAŁCENIE

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

STAN CYWILNY

RODZAJ PRACY

DZIĘKUJĘ ZA POŚWIĘCONY CZAS!

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci