.

Опрос по заболеваниям желудочно-кишечного тракта

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Анкета для пациентов
1

Как часто вы испытываете боли в животе?

Выберите наиболее подходящий вариант.
2

Оцените ваше самочувствие по шкале от 1 до 10

Укажите ваше общее самочувствие, где 1 - очень плохо, 10 - отлично.
3

Опишите свои симптомы или ощущения, связанные с желудочно-кишечным трактом

Пожалуйста, опишите ваши симптомы или ощущения в свободной форме.
4

Какие продукты обычно вызывают у вас дискомфорт после употребления?

Укажите продукты, на которые у вас возникает неприятное чувство после их употребления.
5

Употребляете ли вы лекарства для облегчения симптомов заболеваний ЖКТ?

Выберите соответствующий вариант.
6

Как давно вы ощущаете проблемы с ЖКТ?

Выберите период времени, в течение которого вы испытываете проблемы.
7

Посещали ли вы врача по поводу проблем с ЖКТ?

Выберите соответствующий вариант.
8

Как часто у вас возникают проблемы с пищеварением?

Выберите наиболее подходящий вариант.
9

Подвергались ли вы ранее хирургическим вмешательствам на ЖКТ?

Укажите, проходили ли вы операции на желудочно-кишечном тракте.
10

Симптомы появились до или после травмы носа?

Выберите 1 ответ
Создать анкету