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SORE Bilan nutritionnel

Veuillez prendre quelques minutes de votre temps

pour remplir le questionnaire suivant.

Sécurisé
QUESTIONNAIRE NUTRITION
1

Nom

2

Prénom

3

Âge

4

Sexe

Choisissez une seule réponse
5

Taille

En cm
6

Poids

En Kg
7

Objectif

Choisissez une seule réponse
8

Type de régime actuel

Choisissez une seule réponse
9

Activité sportive hebdomadaire

Choisissez une seule réponse
10

Combien de repas / jour

Choisissez une seule réponse
11

Manges tu au petit déjeuner

Choisissez une seule réponse
12

Prends tu un goûter / collation dans l'après-midi ?

Choisissez une seule réponse
13

Consommes tu de l'eau ?

Choisissez une seule réponse
14

Consommes tu des Sodas

Choisissez une seule réponse
15

Rajoutes tu du sucre dans tes boissons chaudes ?

Choisissez une seule réponse
16

Consommes tu de l'alcool ?

Choisissez une seule réponse