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SORE Bilan nutritionnel
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QUESTIONNAIRE NUTRITION
1
Nom
2
Prénom
3
Âge
4
Sexe
Choisissez une seule réponse
Homme
Femme
5
Taille
En cm
6
Poids
En Kg
7
Objectif
Choisissez une seule réponse
Perte de poids
Prise de masse
Recomposition corporelle
Autre
8
Type de régime actuel
Choisissez une seule réponse
Mange de tout
Flexitarien(ne)
Végétarien(ne)
Autre
9
Activité sportive hebdomadaire
Choisissez une seule réponse
Aucune
1 à 2 heures
3 à 4 heures
+ 5 heures
10
Combien de repas / jour
Choisissez une seule réponse
2
3
4
Autre
11
Manges tu au petit déjeuner
Choisissez une seule réponse
Non
Si oui, de quoi s'agit-il ?
12
Prends tu un goûter / collation dans l'après-midi ?
Choisissez une seule réponse
Non
Si oui, de quoi s'agit-il ?
13
Consommes tu de l'eau ?
Choisissez une seule réponse
Non
Peu
Régulièrement
Je ne bois que de l'eau
14
Consommes tu des Sodas
Choisissez une seule réponse
Non
Peu
Régulièrement
Je ne bois que des sodas
15
Rajoutes tu du sucre dans tes boissons chaudes ?
Choisissez une seule réponse
Non
Oui, combien ?
16
Consommes tu de l'alcool ?
Choisissez une seule réponse
Non
Oui, 1 ou 2 verres / semaines
Oui, 3 ou 4 verres / semaines
Oui, 5 verres ou plus
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