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Recueil du besoin en consultation de spécialistes pour des patients en SSIAD
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Sécurisé
1
Qu'est-ce qui vous empêche de consulter un spécialiste à l'extérieur de votre domicile?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Physique
Matériel
Architectural
Financier
Psychologique
Entourage
Géographique
Pathologique
Organisationnel
Transport
2
Développer ce qui empêche
3
Est-ce que cela a des conséquences sur votre état de santé?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
4
Comment cela se traduit pour vous?
Explicitez
5
Si vous avez déjà eu recours :
A quel spécialiste?
6
Si vous avez déjà eu recours :
Comment ? Explicitez le déroulé
7
Si vous avez déjà eu recours :
Pour quel motif?
8
Si vous avez déjà eu recours :
Quel est votre ressenti ?
9
L'aidant :
Rencontrez-vous des difficultés pour consulter des spécialistes pour votre proche?
Oui
Non
10
L'aidant :
Est-il en accord avec le discours de son proche concernant les difficultés rencontrées?
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