.

Состояние ЖКТ

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Испытываете недостаток слюны и сухость во рту?

Выберите один ответ
2

Испытываете обильное слюноотделение, которое приносит дискомфорт?

Выберите один ответ
3

Имеются проблемы с зубами? (неудобные протезы, мешающие жеванию, отсутствие зубов, кариес, пульпиты, пародонтоз) (ответ “да” при наличие хотя бы 1 признака)

Выберите один ответ
4

Наблюдаете обильный налет на языке? (если наблюдаете, поставьте 1 балл и напишите цвет налета)

5

Присутствует запах изо рта?

Выберите один ответ
6

Замечаете скапливание слюны в уголках рта?

Выберите один ответ
7

Замечаете трещины в уголках рта?

Выберите один ответ
8

Замечаете неприятные ощущения или боль при проглатывании пищи? (ответ “да” при наличие хотя бы 1 признака)

Выберите один ответ
9

Замечаете, что голос постоянно «садится» по утрам?

Выберите один ответ
10

Страдаете от регулярного ночного кашля без видимой причины?

Выберите один ответ
11

Беспокоит кислый привкус на языке?

Выберите один ответ
12

Часто употребляете горячие напитки (более 60 градусов С)?

Выберите один ответ
13

Страдаете изжогой?

Выберите один ответ
14

Ощущаете жжение или тепло в области грудины после приема пищи?

Выберите один ответ
15

Беспокоит тяжесть и переполнение желудка после еды в течение долгого времени («еда стоит камнем»)?

Выберите один ответ
16

Отмечаете тяжесть в животе, особенно после белковой пищи (мяса, рыбы, бобовых, грибов)?

Выберите один ответ
17

В последнее время не тянет на белковые продукты, начали отказываться от мяса?

Выберите один ответ
18

Беспокоит отрыжка воздухом или тухлой пищей?

Выберите один ответ
19

Принимаете/принимали препараты для снижения кислотности (ингибиторы протонной помпы (омепразол), H2-блокаторы (циметидин, фамотидин, низатидин), антациды (натрия бикарбонат, кальция карбонат, алюминия или магния гидроксид))?

Выберите один ответ
20

Беспокоят боли на голодный желудок, которые стихают после приема пищи?

Выберите один ответ
21

Отмечаете реакцию на кислое (ягоды, фрукты), ржаной хлеб, острые продукты, кофе, пшенную кашу?

Выберите один ответ
22

Беспокоит тошнота, отрыжка после жирной пищи?

Выберите один ответ
23

Отмечаете отрыжку или горький вкус после приема Омега 3?

Выберите один ответ
24

Отмечаете тошноту утром после стакана теплой воды?

Выберите один ответ
25

Беспокоят запоры (стул менее 1 раза в день)?

Выберите один ответ
26

Беспокоит диарея?

Выберите один ответ
27

Беспокоят головные боли в височных областях?

Выберите один ответ
28

Беспокоит изменение цвета кожи, пожелтение ладошек и стоп?

Выберите один ответ
29

Беспокоит необъяснимый кожный зуд?

Выберите один ответ
30

Беспокоят милиумы (белые угри)?

Выберите один ответ
31

Присутствует вздутие живота?

Выберите один ответ
32

Беспокоит укачивание в транспорте?

Выберите один ответ
33

Есть врожденный перегиб желчного пузыря?

Выберите один ответ
34

Бывает жирный стул, который плохо смывается со стенок унитаза?

Выберите один ответ
35

Беспокоит сухая кожа или/и волосы?

Выберите один ответ
36

Замечаете частицы непереваренной пищи в стуле?

Выберите один ответ
37

Испытываете болезненные ощущения в левом подреберье?

Выберите один ответ
38

Боли уменьшаются при наклоне? (ответ да при наличие хотя бы "Да" признака)

Выберите один ответ
39

Бывает слабоокрашенный, с неприятным запахом или обильный стул?

Выберите один ответ
40

Испытываете тянущие, ноющие боли вокруг пупка, кишечные колики?

Выберите один ответ
41

Ощущаете неполное опорожнение кишечника?

Выберите один ответ
42

Беспокоит цистит, молочница, вагинальный зуд или жжение в области половых органов или заднего прохода?

Выберите один ответ
43

Замечаете непреодолимую тягу к сладкой и углеводной пище (хлебобулочные изделия, пельмени, макаронные изделия)?

Выберите один ответ
44

Имеются грибковые поражения кожи и/или ногтей?

Выберите один ответ
45

Принимали антибиотики более одного раза за год?

Выберите один ответ
Создать опрос