Het formulier voor het melden van een compliment of klacht start hier.

Geachte Heer / Mevrouw,


Neemt u alstublieft een paar minuten van uw tijd

om de volgende vragenlijst in te vullen.

Beveiligd
1

Ik maak melding van een ...

Selecteer één antwoord
2

Ik ben...

Selecteer één antwoord
3

Ik meld anoniem

Selecteer één antwoord
4

Mijn naam en voornaam is ...

5

Mijn contactgegevens zijn ...

Noteer hier het adres, mobiel telefoonnummer en eventueel e-mailadres waarlangs wij jou kunnen contacteren.
6

De naam van eventueel betrokken patiënt(en)/bewoner(s)/cliënt(en) waarvoor ik een melding maak, is ...

7

Mijn compliment of klacht gaat over ...

Selecteer één of meer antwoorden
8

Mijn compliment of klacht betreft volgende afdeling/dienst ...

Selecteer één of meer antwoorden
9

Wat ik wil melden....

Formuleer hier zo concreet mogelijk je compliment of klacht.
10

Ik heb nog volgende (verbeter)suggestie ...

Gratis Enquête Maken ✓ Aangeboden door Survio
background