Glejak ankieta 2 | Survio®

1

W jakim województwie się wychował pacjent?

Wybierz jedną odpowiedź

2

W jakim województwie pacjent mieszkał w chwili zachorowania?

Wybierz jedną odpowiedź

3

Czy pacjent miał biedę ekonomiczną w domu? (Cieknący dach, dziurawe ubrania, zamartwianie się o byt, pieniądze na jedzenie lub rachunki etc) jakikolwiek czynnik

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

4

Czy pacjent padł kiedyś ofiarą naruszeń na tle seksualnym?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

5

Czy pacjent usłyszał kiedykolwiek w domu rodzinnym od kogokolwiek; mam na myśli rodziców, dziadków występujących w roli rodziców; że jest do niczego lub nic nie osiągnie, lub nic nie znaczy? (Którekolwiek, choć raz)

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

6

Czy pacjent dostał diagnozę w ,,najlepszym momencie życia”

Wybierz jedną odpowiedź

tak

Nie

nie wiem

7

Jakie pacjent ma poczucie wartości (miał przed diagnozą)?

Wybierz jedną odpowiedź

wysokie

niskie

średnie

8

Czy w ciągu 24mies przed diagnozą pacjent przebywał nad morzem?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

nie

nie pamiętam/nie wiem

9

Czy pacjent kiedykolwiek się odrobaczał?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

10

Czy pacjent miał kiedykolwiek problemy z tarczycą?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

11

Czy przed diagnozą pacjent doznał diametralnej zmiany w życiu?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

nie

nie wiem

12

Czy pacjent miał kiedykolwiek do czynienia z drganiami/wibracjami ciała? Chodzi o narażenie w pracy Typu np. Od młota pneumatycznego

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

13

Jaki rodzaj pracy wykonywał pacjent do roku przed diagnozą?

Wybierz jedną odpowiedź

Bezrobotny

Fizyczna

umysłowa

Inna tzn?

14

Umysł pacjenta jest?

Wybierz jedną odpowiedź

Ścisły

humanistyczny

artystyczny

Inny np.

15

Czy pacjent umiał się w pełni zrelaksować?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

Nie

nie wiem

16

Czy pacjent czegokolwiek się bał?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

17

Czy pacjent czuł się gorszy od innych?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

18

Czy pacjent miał długi?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

19

Na co pacjent chorował, jeśli w ogóle?

20

Czy kiedykolwiek pacjent przeszedł operacje?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

nie

nie wiem

21

Czy przed diagnozą do miesiąca czasu pacjent miał przeziębienie/objawy grypopodobne? Itp

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie pamietam

22

Czy pacjent ok 6mies przed diagnozą miewał krwotoki z nosa?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

Nie

nie pamietam

23

Czy pacjent kiedykolwiek w życiu miał znieczulenia dentystyczne?

Tak

Nie

Nie wiem

24

Czy matka pacjenta lub babka będąc w ciąży z matką pacjenta miała/miały jakieś traumy/zagrożenia życia/emocjonujące zdarzenia?

Wybierz jedną odpowiedź

Przynajmniej jedna

Obie

żadna

Nie wiem

25

Czy pacjent miał ,,grzebane w nosie, patyczkiem do testu na pandemicznego wirusa?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie pamiętam

Nie

26

Czy pacjent często chorował (nawet i przeziębienia)

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

nie

27

Jaką rolę w rodzinie miał pacjent?

Wybierz jedną odpowiedź

Czarna owca

Ukochane dziecko

Dziecko zostawione samo sobie

28

Ile pacjent miał rodzeństwa? I jakiej płci było rodzeństwo?

29

Czy pacjent miał pełne uzębienie?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

30

Czy matka lub babcia pacjenta (babcia z którejkolwiek strony) miały poronienia/aborcje? (Wiem, że temat kontrowersyjny)

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

nie

nie wiem

31

Czy pacjent miał komfortowy samochód/pojazd jako kierujący?

Wybierz jedną odpowiedź

Brak prawa jazdy na cokolwiek

tak

nie

32

Ile mama pacjenta miała lat gdy go urodziła?

33

Jakiej marki pojazd miał pacjent? (Patrzymy pod każdym względem)

34

Czy pacjent kiedykolwiek leciał samolotem?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

nie

nie wiem

35

Czy pacjent był kiedykolwiek na jakiejś diecie, jeśli tak to jakiej?

Wybierz jedną odpowiedź

nie pamiętam

nie

starał się

Tak, jakiej?

36

Czy pacjent wyłączał wi-fi na noc?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie pamiętam

37

Czy kiedykolwiek pacjent farbował włosy?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

38

Ile pacjent miał wzrostu?

Wybierz jedną odpowiedź

do 150cm

150-170

170-180

180cm+

39

Czy pacjent dbał o higiene jamy ustnej? (Mył zęby przynamniej raz dziennie)

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

40

Jaki rozmiar stopy miał pacjent

Wybierz jedną odpowiedź

do 36

37-42

43+

41

Czy pacjent miał nowotwory?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

Nie

Nie wiem

42

Czy pacjent miał nadwagę?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

Nie

Nie wiem

43

Czy pacjent miał alergie pokarmowe; jeśli tak to jakie?

44

Czy pacjent miał ciepło w zimę, w swoim lokum?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

Nie

nie wiem

45

Czy pacjent był wegetarianinem lub weganinem?

Wybierz jedną odpowiedź

Wegetarianin

weganin

nie

Jedno i drugie

46

Czy pacjent miał tatuaże?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

47

Czy pacjent był dręczony psychicznie/stalkowany kiedykolwiek?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

nie

nie wiem

48

Czy pacjent mieszkał z tyranem w domu?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie wiem

Nie

49

Jaki kolor włosów miał pacjent?

Wybierz jedną odpowiedź

blond

Brąz

czarne

Rude

50

Czy pacjent miał alergie na laktozę?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie wiem

51

Jak często pacjent pił mleko?

Wybierz jedną odpowiedź

52

Czy pacjent kiedykolwiek miał własną firmę?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

53

Czy pacjent lubił odczuwać adrenaline?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak

Nie

Nie wiem

54

Czy pacjent do 3 lat przed diagnozą był nerwowy?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

Rzadko

55

Czy pacjent trafił kiedykolwiek z tzw udarowymi objawami? Kilka do kilkunastu lat przed diagnozą?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

nie pamiętam