.

Анамнез пацієнта

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Анкета
1

Ім'я та прізвище

2

Ваш вік

3

Ваша вага (кг)

4

Ваш зріст (см)

5

Ваша мета (схуднення, набрати вагу, утримання ваги тощо)

6

Ваша фізична активність (спорт, робота і.т.д, якщо заняття спортом то скільки разів на тиждень)

7

Ваш режим харчування (скільки разів на день, в який час останній прийом їжі)

8

Ваш режим сну (о котрій прокидаєтесь, о котрій відхід до сну)

9

Які продукти не вживаєте (не любите)?

10

Які маєте захворювання? (хронічні обов'язково вказати)

11

Чи маєте проблеми з ШКТ? (Які саме)

12

Чи маєте харчову алергію? (на які саме продукти)

13

Чи вживаєте якісь ліки на постійній основі? (Вказати які)

Создать опрос