.

Badanie seksualności par z problemem niepłodności - ankieta dla kobiet

Szanowna Pani,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Kod weryfikacyjny (kobieta)

Proszę stworzyć swój login do ankiety składający się z maksymalnie 8 znaków, np. MONIKA35. W przypadku, kiedy Pani partner/mąż będzie wypełniał ankietę w wersji dla mężczyzn proszę o stworzenie takiego samego loginu dla Państwa, ponieważ pozwoli to na połączenie Państwa odpowiedzi, np. login dla Pani to- BOBAS1, login dla Pani partnera/męża również- BOBAS1
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
2

Wiek

Proszę podać swój wiek w latach
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
3

Wykształcenie

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
4

Rodzaj obecnego związku

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
5

Długość trwania aktualnego związku

Proszę wpisać długość trwania związku (w latach)
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
6

Czynnik niepłodności

Proszę wpisać czynnik powodujący problemy z poczęciem dziecka. Jeśli czynnik nie jest Pani znany, proszę pozostawić pole puste
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
7

Czas leczenia niepłodności

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
8

Etap leczenia niepłodności

Proszę wskazać, na jakim etapie leczenia znajduje się Pani obecnie (zaznaczając tylko jedną odpowiedź)
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
9

Relacje z rodziną i znajomymi

Czy w Pani odczuciu problemy z poczęciem dziecka wpływają na Pani relacje z rodziną i znajomymi?
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
10

Samoocena

Czy problemy z poczęciem dziecka wpływają na Pani samoocenę ?
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
11

Relacje z rodziną

Czy uważa Pani, że rozwiązanie problemu płodności (urodzenie dziecka) poprawiłoby relacje w Pani rodzinie?
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
12

Zainteresowanie współżyciem seksualnym

Czy problemy z poczęciem dziecka wpływają na utratę przez Panią zainteresowania współżyciem seksualnym?
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
13

Zainteresowanie partnerem

Czy problemy z poczęciem dziecka wpływają na utratę zainteresowania Partnerem ?
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
14

Poczucie winy

Czy obwinia Pani siebie lub Parntera za brak potomstwa ?
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
15

Satysfakcja seksualna

Czy problem niepłodności wpłynął negatywnie na Pani zadowolenie z życia seksulanego ?
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci

Pytania od 16 do 34 pochodzą ze skali FSFI (Female Sexual Function Index)

Pytania odnoszą się do okresu ostatnich 4 tygodni .

Proszę wybrać tylko jedną odpowiedź. Jeżeli nie jest Pani pewna jak odpowiedzieć, proszę dać najlepszą odpowiedź, jaką Pani może.

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
16

Jak często odczuwała Pani pożądanie seksualne i zainteresowanie życiem seksualnym (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
17

Jak oceniłaby Pani natężenie (poziom) swojego pożądania seksualnego i zainteresowania życiem seksualnym (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
18

Jak często czuła się Pani pobudzona seksualnie (podniecona) podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
19

Jak oceniłaby Pani natężenie (poziom) swojego pobudzenia seksualnego podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
20

W jakim stopniu była Pani pewna, że zawsze będzie Pani w stanie pobudzić się seksualnie (podniecić) podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
21

Jak często była Pani zadowolona ze swojego pobudzenia seksualnego (podniecenia) podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
22

Jak często odczuwała Pani wilgotność w pochwie podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
23

Jak trudno było Pani uzyskać wilgotność w pochwie podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
24

Jak często była Pani w stanie utrzymać wilgotność w pochwie podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego aż do jego zakończenia (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
25

Jak trudno było Pani utrzymać wilgotność w pochwie podczas aktywności seksualnej lub stosunku płciowego aż do jego zakończenia (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
26

Jak często w czasie stymulacji seksualnej lub podczas stosunku płciowego przeżywała Pani orgazm (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
27

Jak trudno było Pani osiągnąć orgazm w czasie stymulacji seksualnej lub podczas stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
28

Jak określiłaby Pani poziom swojej satysfakcji z dotychczasowej możliwości osiągania orgazmu w czasie aktywności seksualnej lub podczas stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
29

Jak określiłaby Pani poziom zadowolenia ze stopnia bliskości emocjonalnej pomiędzy Panią i partnerem w czasie aktywności seksualnej (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
30

Jak określiłaby Pani stopień zadowolenia ze związku seksualnego ze swoim partnerem (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
31

Jak określiłaby Pani poziom swojej satysfakcji z dotychczasowego życia seksualnego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
32

Jak często odczuwała Pani dyskomfort lub ból podczas penetracji w czasie stosunku płciowego (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
33

Jak często odczuwała Pani dyskomfort lub ból podczas penetracji i całego stosunku płciowego aż do jego zakończenia (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
34

Jak określiłaby Pani stopień dyskomfortu lub bólu podczas penetracji i całego stosunku płciowego aż do jego zakończenia (w okresie ostatnich 4 tygodni)?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci

Pytania od 35 do 44 pochodzą ze Skali Odczuwanego Stresu (PSS-10).

Pytania zawarte w tej skali dotyczą Pani myśli i odczuć związanych z doświadczanymi w ostatnim miesiącu zdarzeniami. W każdym pytaniu należy wskazać – jak często Pani myślała i odczuwała w podany sposób.

Mimo znacznych podobieństw są to różne pytania i każde z nich należy traktować oddzielnie.

Najlepiej na każde pytanie odpowiadać w miarę szybko, wybierając tę odpowiedź, która wydaje się najbardziej trafna.

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
35

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca była Pani zdenerwowana, ponieważ zdarzyło się coś niespodziewanego?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
36

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czuła Pani, że ważne sprawy w życiu wymykają się Pani spod kontroli?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
37

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca odczuwała Pani zdenerwowanie i napięcie?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
38

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca była Pani przekonana, że jest w stanie poradzić sobie z problemami osobistymi?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
39

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czuła Pani, że sprawy układają się po Pani myśli?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
40

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca stwierdzała Pani, że nie radzi sobie Pani ze wszystkimi obowiązkami?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
41

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca potrafiła Pani opanować swoje rozdrażnienie?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
42

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czuła Pani, że wszystko Pani wychodzi?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
43

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca złościła się Pani, ponieważ nie miała Pani wpływu na to co się zdarzyło?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
44

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czuła Pani, że nie może przezwyciężyć narastających trudności?

Proszę wybrać jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci