.

Konsultacja pilna/ w stanie ostrym

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Co się dzieje? Jaka jest sytuacja?

2

Co poprzedziło wystąpienie objawów? Co się wydarzyło wcześniej? Ważne są wszystkie sytuacje, z którymi związane są emocje.

3

Jakie są główne objawy.

4

Czy są jakieś objawy dziwne, nietypowe, paradoksalne? Jeśli tak - opisz je.

5

Opisz stan aktywności: czy jest mniejsza niż zwykle (ospałość, otępienie, wciąż śpi), większa niż zwykle (nadpobudliwość, niepokój ruchowy, nasilona aktywność werbalna - śpiewanie, rymowanie, gadatliwość itd. , niepokój psychiczny, lęk).

6

Opisz odczuwanie temperatury. Czy jest zimno (przykrywa się kołdrą, ubiera grube swetry) czy jest gorąco - odkrywa / rozbiera się.

7

Opisz pragnienie na picie - czy chce się pić, jest pragnienie czy brak pragnienia. Jeśli chce się pić - to co najchętniej, na co jest ochota.

8

Opisz obserwacje, modalności. Co poprawia a co pogarsza samopoczucie/ objawy. Opisz jak najdokładniej szczegółowo. Np. Wodnista drażniąca, piekąca wydzielina z nosa, uczucie zatkanego nosa, poprawia pozycja leżąca na lewym boku, zatkanie nosa chusteczką; pogarsza ruch, wstawanie z łóżka, chodzenie. Pogorszenie rano po wstaniu z łóżka oraz po ciepłym piciu. Poprawia się wieczorem, po godzinie 17.00.

9

Napisz, jeśli potrzebujesz coś jeszcze przekazać.

Stwórz ankietę