.

Vstupní dotazník k sestavení nutričního plánu

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník k sestavení nutričního plánu

Dobrý den, děkuji za Váš zájem o mé služby výživového poradenství. 

Pro správné nastavení naší budoucí spolupráce Vás žádám o pravdivé a kompletní vyplnění tohoto vstupního formuláře. 

Děkuji. 

1

Jméno a příjmení:

2

Datum narození:

3

Pohlaví:

Vyberte jednu odpověď
4

Tělesná výška (v centimetrech):

Použijte pouze číslice
5

Tělesná hmotnost (v kilogramech):

Použijte pouze číslice
6

Počet hodin cílené fyzické aktivity za týden:

Vyberte jednu odpověď. Mezi cílenou fyzickou aktivitu nepatří běžné denní činnosti, např. cesta pěšky do práce, nebo domácí práce.

Pokud jste u otázky č. 6 vybrali možnost "0-1", na otázku č. 7 a 8 neodpovídejte.

7

Uveďte, o jakou cílenou fyzickou aktivitu se jedná:

Při provozování více cílených fyzických aktivit uveďte všechny, včetně jejich týdenní časové dotace.
8

Ohodnoťte subjektivně Vaši výkonnost v cílené fyzické aktivitě:

Vyberte jednu odpověď
9

Ohodnoťte subjektivně fyzickou náročnost vašeho životního stylu:

Vyberte jednu odpověď
10

Máte diagnostikované onemocnění vyžadující speciální výživové omezení?

Vyberte jednu odpověď
11

Vypište potraviny, na které máte alergii nebo intoleranci:

Pokud taková potravina není, napište "žádné".
12

Vypište potraviny, které nemáte rádi:

Pokud taková potravina není, napište "žádné"
13

Stravovali jste se někdy podle nějaké diety, nebo výživového směru?

Vyberte jednu odpověď

Pokud jste na otázku č. 13 odpověděli "Ne", na otázku č. 14 neodpovídejte.

14

Dle jaké diety nebo výživového směru jste se stravovali?

15

Jaký je Váš cíl této plánované výživové intervence?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
16

Doplňte prosím kontaktní údaj, kde Vás může autor dotazníku kontaktovat pro další pokyny ke spolupráci.

e-mailová adresa/instagramový účet/telefonní číslo pro WhatsApp komunikaci

Odesláním tohoto vyplněného formuláře schvalujete poskytnutí osobních údajů. Veškeré Vámi poskytnuté údaje slouží výhradně pro účely vhodného sestavení nutričního plánu. Poskytnuté informace nebudou nikde zveřejňovány a budou dostupné pouze pro autora dotazníku (poskytovatele služby). 

Václav Abrahám - osobní a kondiční trenér

vabraham.coach@email.cz

774 364 882

Vytvořit dotazník
background