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COVID 19 - Questionnaire avant un rendez-vous avec Marion CLAVEL

Madame / Monsieur,

Je suis heureuse de pouvoir vous accueillir de nouveau au sein de mon cabinet.

La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées.

Je vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet.

Pour votre sécurité et celle des pesonnes de passage au cabinet je me réserve le droit de ne pas honorer temporairement la consultation si j'estime que cela est necessaire.

Les informations transcrites sur ce questionnaire restent bien évidement confidentielles.

Sécurisé
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1

Merci d'indiquer: Nom, Prénom, date de naissance, e-mail et numéro de téléphone.

2

Ces 14 derniers jours, avez vous présenté, ou un membre de votre entourage a t'il présenté, un ou plusieurs signe(s) suivant(s)?

Choisissez une ou plusieurs réponses
3

Présentez- vous un ou plusieurs antécédent(s) suivant(s)?

Choisissez une ou plusieurs réponses
4

Présentez-vous un ou plusieurs facteur(s) de risque suivant(s)?

Choisissez une ou plusieurs réponses
5

Ces 14 derniers jours, avez vous été testé positif au COVID 19?

Choisissez une seule réponse

Le fait de cocher une ou plusieurs réponse(s) ne signifie pas une annulation systématique de votre rendez-vous.

Je vous contacterai afin de préciser l'opportunité du rendez-vous si necessaire.

Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez des signes évocateurs du COVID 19 (voir question 2) ou êtes testé positif au COVID 19, merci de m'informer dans les plus brefs délais.

Si depuis votre réponse à ce questionnaire, vous avez déclaré la maladie ou présentez un ou plusieurs symptome(s) (question 2) ou avez été en contact avec un cas avéré, merci de m'avertir dans les plus brefs délais.

Je vous remercie d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire, il en va de la sécurité de tous.

A bientôt,

Marion CLAVEL

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