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Questionario

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
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Questionario
1

Soffri di disturbi gastro-intestinali ?

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2

Quali ?

3

Da quanto tempo ?

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4

Assumi farmaci, integratori o prodotti omeopatici per questo disturbo ?

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5

Quali ?

6

Il sintomo migliora con la somministrazione della terapia ?

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7

Che tipo di alimentazione segui ?

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8

Per quanto riguarda il sonno :

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9

In quale delle seguenti zone senti dolore frequentemente ?

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10

Come ti scarichi ?

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11

Quante volte al giorno ti scarichi ?

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12

Con quale colore si presentano le feci ?

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13

Come digerisci?

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14

Presenti allergie o intolleranze alimentari ?

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15

Sei in fase di accertamento rispetto a eventuali allergie o intolleranze alimentari ?

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16

Manifesti episodi di vomito ?

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17

Quante volte in una settimana ?

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18

Sempre alla stessa ora ? (indicativamente)

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19

Come è il vomito ?

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20

In una scala da 1 a 10 quanto ritieni invalidante per te il disturbo di cui soffri ?

21

Soffri di stati ansiogeni ?

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22

Da quanto tempo ?

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23

Segui una terapia ?

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24

In una scala da 1 a 10 quanto ti ritieni sotto stress ?

25

Hai subito traumi emotivi che potrebbero essere correlati al tuo disturbo ?

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26

Hai subito traumi fisici ?

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27

Quali ?

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