.
Ankieta dla pacjenta gabinetu fizjoterapii
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Wywiad dla Fizjoterapeuty
1
Imię i nazwisko
Proszę podać swoje imię i nazwisko.
2
Wiek
Proszę podać swój wiek.
3
Stan cywilny
Proszę zaznaczyć swój stan cywilny.
Panna/Kawaler
Żonaty/Żonata
Wdowiec/Wdowa
Rozwiedziony/Rozwiedziona
4
Zawód
Proszę podać swój zawód.
5
Wykształcenie
Proszę podać swoje wykształcenie
Podstawowe
Średnie
Wyższe
6
Czy pacjent kontynuuje naukę czy jest już po
Proszę zaznaczyć czy pacjent kontynuuje naukę czy jest już po.
Kontynuuje naukę
Ukończył naukę
7
Przebyte choroby
Proszę podać informację o przebytych chorobach.
8
Przebyte urazy
Proszę podać informację o przebytych urazach.
9
Przewlekłe choroby
Proszę podać informację o przewlekłych chorobach.
10
Czy dzisiejszego dnia pacjent spożywał jakiekolwiek leki?
Jeśli tak to jakie?
Wyślij
Stwórz ankietę