.

Ankieta dla pacjenta gabinetu fizjoterapii

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Wywiad dla Fizjoterapeuty
1

Imię i nazwisko

Proszę podać swoje imię i nazwisko.
2

Wiek

Proszę podać swój wiek.
3

Stan cywilny

Proszę zaznaczyć swój stan cywilny.
4

Zawód

Proszę podać swój zawód.
5

Wykształcenie

Proszę podać swoje wykształcenie
6

Czy pacjent kontynuuje naukę czy jest już po

Proszę zaznaczyć czy pacjent kontynuuje naukę czy jest już po.
7

Przebyte choroby

Proszę podać informację o przebytych chorobach.
8

Przebyte urazy

Proszę podać informację o przebytych urazach.
9

Przewlekłe choroby

Proszę podać informację o przewlekłych chorobach.
10

Czy dzisiejszego dnia pacjent spożywał jakiekolwiek leki?

Jeśli tak to jakie?