.

Скринінгова анкета пацієнта

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Скринінгова анкета пацієнта

Нижче наведено ряд запитань, відповіді на які дозволять виявити ризики

розвитку неінфекційних захворювань.

Просимо Вас заповнити кожен пункт анкети, позначивши правильну

відповідь зручним способом ( або ⊠). Відповіді на ці питання допоможуть

лікарю та медичній сестрі визначити наступні дії та запропонувати Вам

подальше обстеження або лікування.

Якщо у Вас виникають труднощі із заповненням анкети (Ви не бачите або

не розумієте питань) зверніться за допомогою до співробітника, який видав Вам

цю анкету.

1

1. Ваші прізвище, ім’я та по батькові

2

2. Дата народження (день, місяць, рік)

Выберите дату
3

3. Стать

Выберите один ответ
Создать опрос
Скринінгова анкета пацієнта
4

1.Скарги на момент анкетування

Варіанти відповідей
5

2. Чи фіксували Ви у себе раніше підвищення артеріального тиску? (понад 140/90 мм.рт.ст.)

Выберите один ответ
6

3. Чи були у Вас раніше діагностовані хвороби серця?

Выберите один ответ
7

4. Чи були у Вас випадки зупинки серця, про які Вам повідомляли лікарі?

Выберите один ответ
8

5. Чи є/були у Вашій родині випадки захворювань серцево-судинної системи?

Выберите один или несколько ответов
9

6. Чи є, на Вашу думку, у Вас надлишкова вага?

(якщо Ви не впевнені, чи у Вас є надлишкова вага, будь ласка, зверніться до соціального працівника, який допоможе розрахувати індекс маси тіла*)
10

7. Чи мали Ви в минулому діагноз ожиріння?

Выберите один ответ
11

7. Чи мали Ви в минулому діагноз ожиріння?

Выберите один ответ
12

8. Чи хворієте Ви на цукровий діабет?

Выберите один ответ
13

9. Чи ведете Ви малорухомий спосіб життя?

(якщо Ви проходите менш як 5-6 км/7000-9000 кроків на день або маєте менш як дві години спокійної повільної прогулянкової ходьби, це є малорухомим способом життя)
14

10. Чи переносили Ви інфаркт міокарда?

Выберите один ответ
15

11. Чи переносили Ви інсульт?

Выберите один ответ
16

12. Чи були Вам діагностовані крововиливи у сітківку (око)?

Выберите один ответ
17

13. Чи були Вам діагностовані хвороби нирок?

Выберите один ответ
18

14. Чи підвищений у Вас рівень холестерину?

Выберите один ответ
19

15. Чи вважаєте Ви своє харчування повноцінним та і збалансованим?

(споживаєте за день мінімум 3 порції фруктів, 1-2 порції м’яса або риби, 2-3 порції овочів, 1-2 порції круп’яних каш)
20

16. Чи є у Вас відчуття зниженого слуху?

Выберите один ответ
Создать опрос