.
Kvalita života s karcinomem tlustého střeva
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
1
Pohlaví
Vyberte jednu odpověď
Muž
Žena
2
Věk
Vyberte jednu odpověď
18-30 let
31-45 let
46-60 let
61-75 let
76+
3
V kolika letech Vám byla diagnostikována tato diagnóza?
Vyberte jednu odpověď
18-30 let
31-45 let
46-60 let
61-75 let
76+
4
Jaké jste měl/a příznaky onemocnění?
5
Byla u Vás přítomna dědičná predispozice?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
6
Máte stomii ( umělý vývod)?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
7
Jak často se u Vás objevují negativní pocity jako například strach, úzkost, bezmoc, beznaděj?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Někdy
Většinou ano
Zcela ano
8
Pokud máte stomii, omezuje Vás to?
Vyberte jednu odpověď
Ano, hodně omezuje
Ano, trochu omezuje
Ne, neomezuje
9
Jak by jste hodnotil/a svoji kvalitu života?
Vyberte jednu odpověď
Velmi špatná
Špatná
Ani špatná ani dobrá
Dobrá
Velmi dobrá
10
Jak moc máte možnost se věnovat svým zálibám, koníčkům?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Středně
Většinou ano
Zcela ano
11
Dokážete vykovávat každodenní činnosti?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Někdy
Většinou ano
Zcela ano
12
Jak moc jste spokojen/á se svými osobními vztahy?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Někdy
Většinou ano
Zcela ano
13
Změnil se nějak Váš vztah s partnerem?
Pokud ano, tak jak?
14
Jak jste spokojen/á se svým sexuálním životem?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Někdy
Většinou ano
Zcela ano
15
Jak jste spokojen/á s podporou přátel a rodiny?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Někdy
Většinou ano
Zcela ano
16
Jak jste spokojen/á s dostupností zdravotní péče?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Někdy
Většinou ano
Zcela ano
17
Máte obavy z možných vedlejších projevů nemoci?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
18
Chodíte do podpůrných terapeutických skupin?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
19
Vyhledal/a jste odbornou psychologickou pomoc?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
20
Máte nějaké omezení ve stravě?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
21
Cítil/a jste se v důsledku své nemoci méně přitažlivý/á?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
22
Měl/a jste obavy o své zdravý do budoucnosti?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
23
Změnily se v důsledku Vašeho onemocnění Vaše zájmy a aktivity?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Někdy
Většinou ano
Zcela ano
24
Zhoršila se v důsledku Vašeho onemocnění Vaše finanční situace?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec ne
Spíš ne
Středně
Většinou ano
Zcela ano
25
Jak a kdy jsem se dozvěděl/a o svém onemocnění?
26
Jak jste se cítil/a po oznámení onkologické diagnózy?
27
Přehodnotil/a by jste svoje životní priority?
Pokud ano, tak v čem?
28
Vnímáte nějakou změnu, která se s vámi udála, když jste onemocněl/a?
Pokud ano, tak kterou a jak?
29
Cítíte nějakou změnu chování okolí k vám?
Pokud ano, tak kterou a jak?
30
Čeho jste se v souvislosti s touto diagnózou nejvíce obával/a:
Odeslat
Vytvořit dotazník