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Adilife_giorno1

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto

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ADILIFE_GIORNO1

1

Codice paziente

2

Data

3

Sesso

Scegli una risposta

Maschio

Femmina

4

Età

5

Stato civile

Scegli una risposta

Convivente o Coniugato/a

Vedovo/a

Separato/a-divorziato/a

Celibe/Nubile

6

Titolo di studio

Scegli una risposta

Nessun titolo

Licenza elementare

Licenza scuola media

Diploma o qualifica di scuola media superiore

Laurea/Diploma universitario o titolo superiore

7

Occupazione

Scegli solo una risposta

Studente

Non occupato

Occupato

Pensionato o esonerato dal lavoro

8

Chi abita in casa con lei?

Scegli una risposta in ogni riga

SìNo

Nessuno, vivo da solo

Coniuge o compagno/a

Figli/nipoti fino a 14 anni

Figli/altri parenti tra 15-64 anni

Altri parenti di 65 anni e più

Badante

9

La sua abitazione è situata in:

Scegli una risposta

Città (più di 100mila abitanti)

Cittadina (tra 10mila e 50mila abitanti)

Paese (meno di 10mila abitanti)

Area rurale (comune con meno di 150 abitanti per km2)

10

Utilizza abitualmente le seguenti tecnologie multimediali?

Scegli una risposta in ogni riga

SìNo

Computer

Smartphone o tablet

Videogiochi

11

Comorbidità

Scegli una risposta in ogni riga

SìNo

Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva

Cardiopatia ischemica cronica post infarto miocardico acuto

Enfisema polmonare

Valvulopatia

Ipertensione arteriosa sistemica

Coronaropatia grave

Insufficienza respiratoria legata a patologia oncologica o metastatica polmonare

Cardiopatia ad insorgenza post trattamento oncologico

ADILIFE_GIORNO1

QUESTIONARIO SULLA SALUTE (EuroQoL, Italian version)

Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando una sola casella di ciascun gruppo.

12

CAPACITÀ DI MOVIMENTO

Scegli una risposta

Non ho difficoltà nel camminare

Ho qualche difficoltà nel camminare

Sono costretto/a a letto

13

CURA DELLA PERSONA

Scegli una risposta

Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso

Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi

Non sono in grado di lavarmi o vestirmi

14

ATTIVITÀ ABITUALI

Scegli una risposta

Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali

Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali

Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali

15

DOLORE O FASTIDIO

Scegli una risposta

Non provo alcun dolore o fastidio

Provo dolore o fastidio moderati

Provo estremo dolore o fastidi

16

ANSIA/DEPRESSIONE

Scegli una risposta

Non sono ansioso o depresso

Sono moderatamente ansioso o depresso

Sono estremamente ansioso o depresso

17

Il suo stato di salute oggi: Per aiutarla ad esprimere il suo stato di salute attuale, abbiamo disegnato una scala graduata (simile ad un termometro) sulla quale il miglior stato di salute immaginabile è contrassegnato dal numero 100 ed il peggiore dallo 0.

Vorremmo che indicasse qual è, secondo lei, il livello del suo stato di salute oggi, scrivendo nella casella di testo un numero da 0 a 100.

ADILIFE_GIORNO1

DASS-21

Per favore, legga ogni frase e poi indichi con quale frequenza la situazione descritta si è verificata negli ultimi 7 giorni. Esprima la sua valutazione selezionando il numero 0, 1, 2 o 3 secondo la scala di valutazione seguente. Tenga presente che non esistono risposte giuste o sbagliate. Non impieghi troppo tempo per rispondere a ciascuna affermazione, spesso la prima risposta è la più accurata.

La scala di valutazione è la seguente:

0=non mi è mai accaduto

1=mi è capitato qualche volta

2=mi è capitato con una certa frequenza

3=mi è capitato quasi sempre.

18

Ho provato molta tensione e ho avuto difficoltà a recuperare uno stato di calma.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

19

Mi sono accorto di avere la bocca secca.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

20

Non riuscivo proprio a provare delle emozioni positive.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

21

Mi sono sentito molto in affanno con difficoltà a respirare (per es. respiro molto accelerato, sensazione di forte affanno in assenza di sforzo fisico).

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

22

Ho avuto un'estrema difficoltà nel cominciare quello che dovevo fare.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

23

Ho avuto la tendenza a reagire in maniera eccessiva alle situazioni.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

24

Ho avuto tremori (per es. alle mani).

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

25

Ho sentito che stavo impiegando molta energia nervosa.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

26

Ho temuto di trovarmi in situazioni in cui sarei potuto andare nel panico e rendermi ridicolo.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

27

Non vedevo nulla di buono nel mio futuro.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

28

Mi sono sentito stressato.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

29

Ho avuto difficoltà a rilassarmi.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

30

Mi sono sentito scoraggiato e depresso.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

31

Non riuscivo a tollerare per nulla eventi o situazioni che mi impedivano di portare avanti ciò che stavo facendo.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

32

Ho sentito di essere vicino ad avere un attacco di panico.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

33

Non c'era nulla che mi dava entusiasmo.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

34

Sentivo di valere poco come persona.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

35

Mi sono sentito piuttosto irritabile.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

36

Ho percepito distintamente il battito del mio cuore senza aver fatto uno sforzo fisico (per es. battito cardiaco accelerato o perdita di un battito).

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

37

Mi sono sentito spaventato senza ragione.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

38

Sentivo la vita priva di significato.

Scegli una risposta

0 - Non mi è mai accaduto

1 - Mi è capitato qualche volta

2 - Mi è capitato con una certa frequenza

3 - Mi è capitato quasi sempre

ADILIFE_GIORNO1

Dati del caregiver:

39

Sesso

Scegli una risposta

Maschio

Femmina

40

Età

41

Stato civile

Scegli una risposta

Convivente o Coniugato/a

Vedovo/a

Separato/a-Divorziato/a

Celibe/Nubile

42

Titolo di studio

Scegli una risposta

Nessun titolo

Licenza elementare

Licenza scuola media

Diploma o qualifica di scuola media superiore

Laurea/Diploma universitario o titolo superiore

43

Occupazione

Scegli una risposta

Studente

Non occupato

Occupato

Pensionato o esonerato dal lavoro

44

Che relazione di parentela ha con il paziente?

Scegli una risposta

Coniuge/partner

Figlio/a

Genitore

Altro (si prega di specificare)

45

Vive con il paziente?

Scegli una risposta

Sì

No

ADILIFE_GIORNO1

CAREGIVER BURDEN INVENTORY (CBI)

(Novak M. e Guest C., Gerontologist, 29, 798-803, 1989)

Le domande si riferiscono a Lei che assiste il suo congiunto malato: risponda segnando la casella che più si avvicina alla sua condizione o alla sua personale impressione.

La scala di valutazione è la seguente:

0=per nulla

1=poco

2=moderatamente

3=parecchio

4=molto

46

T1: Il mio familiare necessita del mio aiuto per svolgere molte delle abituali attività quotidiane.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

47

T2: Il mio familiare è dipendente da me.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

48

T3: Devo vigilarlo costantemente.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

49

T4: Devo assisterlo anche per molte delle più semplici attività quotidiane (vestirlo, lavarlo, uso dei servizi igienici).

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

50

T5: Non riesco ad avere un minuto di libertà dai miei compiti di assistenza.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

51

S6: Sento che mi sto perdendo vita.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

52

S7: Desidererei poter fuggire da questa situazione.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

53

S8: La mia vita sociale ne ha risentito.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

54

S9: Mi sento emotivamente svuotato a causa del mio ruolo di assistente.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

55

S10: Mi sarei aspettato qualcosa di diverso a questo punto della mia vita.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

56

F11: Non riesco a dormire a sufficienza.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

57

F12: La mia salute ne ha risentito.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

58

F13: Il compito di assisterlo mi ha resa più fragile di salute.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

59

F14: Sono fisicamente stanca.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

60

D15: Non vado d'accordo con gli altri membri della famiglia come di consueto.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

61

D16: I miei sforzi non sono considerati dagli altri familiari.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

62

D17: Ho avuto problemi con il coniuge.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

63

D18: Sul lavoro non rendo come di consueto.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

64

D19: Provo risentimento verso dei miei familiari che potrebbero darmi una mano ma non lo fanno.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

65

E20: Mi sento in imbarazzo a causa del comportamento del mio familiare.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

66

E21: Mi vergogno di lui/lei.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

67

E22: Provo del risentimento nei suoi confronti.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

68

E23: Non mi sento a mio agio quando ho amici a casa.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

69

E24: Mi arrabbio per le mie reazioni nei suoi riguardi.

Scegli una risposta

0 - Per nulla

1 - Poco

2 - Moderatamente

3 - Parecchio

4 - Molto

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