.

Vragenlijst PNH-medicatie van de Stichting AA en PNH Contactgroep

Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen.

Beveiligd
1

Persoonlijke situatie

Heb je PNH?
2

Leeftijd PNH-patiënt

3

Geslacht PNH-patiënt

Kies één of meer antwoorden
4

In welk jaar is de diagnose PNH gesteld?

5

Hoe zou je je gezondheid in het algemeen beschrijven?

(waarbij 1 ster heel slecht is en 5 sterren heel goed)
6

Heb je naast PNH nog een andere aandoening waarvoor je medicatie gebruikt?

Kies één of meer antwoorden
7

Toelichting andere aandoening (dit kan ook AA zijn)

8

Welke medicatie gebruik je nu voor de behandeling van PNH?

Kies één antwoord in elke rij
9

Heb je last van bijwerkingen van deze medicatie?

Kies één antwoord in elke rij
10

Toelichting van bijwerkeingen van deze medicatie