.

Консультация

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Имя Фамилия

2

Дата рождения

3

Имеются ли у вас хронические и инфекционные заболевания

Сердце,ЖКТ,эндокринные нарушения(щитовидная железа,диабет),гепатиты,Вич
4

Приём лекарственных препаратов,бадов,контрацептивов

5

Аллергические реакции,в т.ч. лекарственная непереносимость.

6

Курение

7

Беременность/лактация

8

Условия жизни/работа

Сухой воздух,сильная влажность,работа в жарких помещениях,на улице...и тд
9

Есть ли у вас особенности заболевания кожи?

Акне,дерматиты,постакне,псориаз,экзема
10

Ваш тип кожи

Нормальная,сухая,жирная,комбинированная,затрудняюсь ответить
11

Есть ли на коже сосудистые звёздочки?

12

Бывают ли у вас отеки?

13

Делали какие нибудь инъекционные процедуры за последний год?

Фильеры,ботулинотерапия,биоревитвлизация
14

Как давно были у косметолога и какие процедуры выполняли?

15

Укажите основные проблемы,которые вас волнуют

Сухость,жирность кожи,закупорка пор,морщины,прыщи,пигментные пятна,рубцы,купероз,различные возрастные изменения,розацеа,стойкое покраснение и тд
16

С какой целью вы обратились за консультацией?

17

Составьте 5-10 вопросов по уходу за кожей,которые интересуют вас в первую очередь

18

Ваши ожидания от консультации

Создать опрос