1. Płeć
- kobieta
- mężczyzna
2. Proszę podać swój wiek
- …….
3. Stan cywilny
- panna/kawaler
- zamężna/żonaty
- wdowa/wdowiec
-w związku nie formalnym
- nie chcę odpowiadać
4. Wykształcenie
- podstawowe
- gimnazjalne
- zawodowe
- średnie
- wyższe
5. Miejsce zamieszkania
- wieś
- miasto
6. Czy jest Pan/Pani czynny zawodowo ?
- tak
- nie
- uczę się
- jestem zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy
- pobieram świadczenia emerytalne/rentowe
- inne, jakie? ….
7. Czy słyszał pan/pani takie określenie jak DEPRESJA?
- tak
- nie
8. Czy wg Pani/Pana Depresja to choroba?
- tak
- nie, to tylko wymysły osoby nieradzącej sobie w życiu osobistym
- trudno mi powiedzieć
9. W jakim wieku wg Pani/Pana można doświadczyć choroby depresyjnej?
- tylko w wieku dziecięcym
- tylko w wieku młodzieńczym
- tylko w dorosłym życiu
- tylko na starość
- w każdym wieku
10. Jaki procent społeczeństwa naszego kraju, wg Pani/Pana, choruje na Depresję?
- 20 %
- 50 %
- 70 %
- 100 %
- trudno mi powiedzieć
11. Kto, wg Pana/Pani częściej choruje na Depresje?
- kobiety
- mężczyźni
- płeć nie ma znaczenia
- trudno mi powiedzieć
12. Jakie wg Pani/Pana, są podstawowe objawy Depresji? (pytanie wielokrotnego wyboru, można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
- radość,
- nadmierne podekscytowanie
- izolacja,
- złość,
- wycofanie,
- długotrwały smutek
- irytacja, rozdrażnienie
- inne, jakie? ………………………………………………………………..
13. Jakie czynniki wg Pana/Pani mają wpływ na wystąpienie Depresji u osób starszych-po 60 r.ż.? (pytanie wielokrotnego wyboru, można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
- osamotnienie
- utrata osoby bliskiej,
- żałoba
- stres i przemęczenie
- ubóstwa
- niewłaściwe odżywianie
- złe stosunki w rodzinie
- choroby przewlekłe
- nadużywanie alkoholu
- uzależnienie od innych osób, brak lub ograniczona samodzielność
- inne, jakie?........................................................................
14. Czy ktoś z Pana/Pani bliskich po 60 r.ż., chorował/choruje na Depresję?
- tak
- nie
- nie wiem
- nie chcę odpowiadać na to pytanie
15. Czy wg Pana/Pani, Depresja, jest powodem do wstydu?
- tak
- nie
- trudno mi powiedzieć
16. Czy wg Pana/Pani, osoby chorujące na Depresję mogą wyleczyć się same?
- tak
- jeśli tak, to w jaki sposób? …………………………………………………………………
- nie
- nie wiem
17. Czy wg Pana/Pani osoby z objawami Depresji powinny korzystać z pomocy specjalisty?
- tak
- nie
- nie wiem
18. Czy wg Pana/Pani najbliższe otoczenie/rodzina, mogą pomóc osobie z Depresją, wyjść z choroby?
- tak
- nie
- trudno mi powiedzieć
19. Czy zna Pan/Pani metody leczenia Depresji ?
- tak
- nie
20. Jaki jest Pana/Pani stosunek do osób starszych, chorujących na Depresje?
- chciałbym/chciałabym jakoś pomóc
- żal mi tych osób
- są mi obojętni
- inne, jakie? ………………………………..
21. Jakie emocje odczuwa Pan/Pani w obecności osób starszych z Depresją? (pytanie wielokrotnego wyboru, można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
- współczucie
- bezradność
- zakłopotanie
- chęć pomocy
- strach
- obojętność
- niechęć
- inne, jakie? ….
22. Czy wg Pana/Pani, Depresja jest chorobą uleczalną?
- tak
- tak, ale często występuj nawroty choroby
- nie
- nie wiem
23. Czy wg Pana/Pani leczenie się u psychologa, psychoterapeuty, lekarza psychiatry jest powodem do wstydu?
- tak
- nie
- nie mam zdania
24. Czy zna Pan/Pani ośrodki specjalistycznego leczenia, do których można pokierować osobę z objawami Depresji?
- tak
- jeśli tak to jakie?.....................................................................................................
- nie
25. Czy wg Pana/Pani, nieleczona Depresja może doprowadzić do śmierci?
- tak
- nie
- nie wiem
26. Czy wg Pana/Pani, sposób odżywiania ma wpływ na rozwój Depresji?
- tak
- nie
- nie wiem
27. Czy wg Pana/Pani przyjmowanie witaminy D, witaminy z grupy B oraz Cynku ma wpływ na zachorowalność na Depresje?
- tak
- nie
- nie wiem
28. Czy wg Pana/Pani choroba Depresyjna osoby starszej może mieć wpływ na innych członków rodziny?
- tak
- nie
- nie wiem
29. Czy wpłynęło by to na Pana/Pani wiedzę o chorobie, gdyby u partnera/znajomego rozpoznano chorobę Depresyjną?
- tak
- nie
- nie miało by to żadnego znaczenia
30. Czy wg Pana/Pani, Depresja, a w szczególności dotykająca osób starszych, to problem społeczny, dotykający dużej populacji ?
- tak
- nie
- nie mam zdania
31. Czy uważa Pan/Pani, że osoby starsze, chorujące na Depresje, wycofują się z życia społecznego?
- tak
- nie
- nie wiem
32. Czy uważa Pan/Pani, że osoby chorujące na Depresje należy izolować od rodziny i społeczeństwa?
- tak
- nie
- nie mam zdania
33. Czy osoby starsze, chorujące na Depresję, mogą samodzielnie funkcjonować w społeczeństwie?
- tak
- nie
- nie wiem
34. Czy sądzi Pan/Pani, że społeczeństwo „pozytywnie” postrzega osoby leczące się psychiatrycznie na Depresję?
- tak
- nie
- nie wiem
35. Czy wg Pana/Pani osoby chorujące i leczące się na Depresję, są stygmatyzowane(piętnowane) przez społeczeństwo?
- tak
- nie
- nie wiem
36. Czy wg Pana/Pani społeczeństwu potrzebne są kampanie i programy ogólnospołeczne uświadamiające - co to jest Depresja?
- tak
- nie
- nie mam zdania na ten temat
37. Skąd najczęściej czerpie Pan/Pani wiedzę na temat Depresji? (pytanie wielokrotnego wyboru, można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
- telewizja
- radio
- Internet
- książki
- od znajomych
- inne, jakie? ….
38. W jaki sposób dba Pan/Pani o swoje zdrowie psychiczne? (pytanie wielokrotnego wyboru, można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
- czytając książki
- spotykając się z rodziną/znajomymi
- uprawiając sport
- zdrowo się odżywiając
- wychodząc na spacery, do kina, teatru, restauracji
- inne, jakie? ….
Dziękuję!