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Inscription - journée de sensibilisation au dépistage du Cancer Colorectal
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
La mise en œuvre de l'enregistrement nécessite un traitement de données à caractère personnel vous concernant par la CPAM de l'Eure. Vous êtes informés que le traitement de vos données recueillies via le questionnaire sera effectué de manière anonyme et globale, par groupe, et jamais de façon individuelle. Le refus de participer à l'enquête n'a aucune conséquence sur vos relations avec l'Assurance Maladie.
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Je refuse les conditions
Sans réponse
2
Je souhaite retirer un kit de dépistage
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Oui
Non
3
Si non, pourquoi ?
4
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5
Votre prénom
6
Votre date de naissance
7
Votre numéro de téléphone sur lequel vous contacter
8
Votre médecin traitant
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Dr MAINGANT
Dr LIBERMANN
Dr STEFANI
Autre
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