.

Zdravie v kocke

Dobrý deň, venujte prosím niekoľko minút svojho času vyplneniu nasledujúceho dotazníka.

Zabezpečené
1

Meno a priezvisko

2

Telefónne číslo

3

Mailová adresa

Napíšte e-mail v správnom formáte
4

Dátum narodenia

5

Výška

6

Váha

7

Fajčíte?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
8

Koľko litrov tekutín denne vypijete?

9

Ktoré z nasledovných oblastí vás trápia, alebo by ste chceli zlepšiť?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
10

Popíšte bližšie z vyššie uvedených možností

Doplňte komplikácie, ťažkosti, diagnózy...
11

Užívate lieky?

Popíšte názov, dávkovanie...
12

Užívate doplnky?

Popíšte bližšie
13

Môj cieľ

Popíšte čo by ste chceli vylepšiť. Ktorá je najväčšia priorita...
14

Váš kontaktná osoba

Napíšte meno a priezvisko osoby, ktorá vám poslala dotazník.