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Mémoire

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé

La grossesse actuel : 

1

S'agit-il d'une grossesse souhaitée ?

2

Mode de procréation :

3

Il s'agit d'une grossesse :

4

Quelle est votre date de début de grossesse ?

5

Quelle est votre taille ?

En cm
6

Quel est votre poids habituel (hors grossesse) ?

En kg
7

Quel est votre poids actuel ?

En kg
8

Quelle est votre couverture sociale ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
9

Consommiez vous du tabac avant la grossesse ?

(1 cigarette roulée = 2 manufacturées)
10

Consommez vous du tabac pendant la grossesse ?

(1 cigarette roulée = 2 manufacturées)
11

Consommiez vous de l'alcool avant la grossesse ?

(1 verre = 10 g d'alcool)
12

Consommez vous de l'alcool pendant la grossesse ?

(1 verre = 10 g d'alcool)
13

Consommiez vous du cannabis avant la grossesse ?

14

Consommez vous du cannabis pendant la grossesse ?

15

Consommez vous d'autres substances psychoactives ?

ex : cocaïne, héroïne, opioïdes...
16

Avez-vous une maladie liée à la grossesse ?

ex : hypertension, diabète...
17

Concernant cette grossesse, votre enfant est-il en bonne santé ?

ex : malformations, anomalies génétiques...
18

Avez-vous déjà été hospitalisée pendant cette grossesse ?

19

Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?

20

Avez-vous une contre-indication médicale à l'accouchement par les voies naturelles ?

Evaluation de la peur : 

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