.

Rekrutacja na formy wsparcia realizowane w ramach projektu

Szanowna Pani / Szanowny Panie, prosimy o wskazanie form wsparcia realizowanych w ramach projektu pn. Skoordynowane wsparcie pre i post adopcyjne, którymi jest Pani/Pan zainteresowana/zainteresowany.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy zgłoszenie:

2

Wiek dziecka:

3

Czy jest Pani/Pan zainteresowana/zainteresowany udziałem Pani/Pana dziecka / dziecka, którego jest Pani/Pan opiekunem prawnym w działaniach terapeutycznych realizowanych w ramach projektu?

Wybierz jedną odpowiedź
4

Proszę o wskazanie formy terapii, którą jest Pani/Pan zainteresowana/zainteresowany.

UWAGA: Możliwe jest wybranie wyłącznie jednej spośród wskazanych form terapii.
5

Czy jest Pani/Pan zainteresowana/zainteresowany udziałem Pani/Pana dziecka/dziecka, którego jest Pani/Pan prawnym opiekunem w diagnozie i terapii neurologopedycznej realizowanej w Mysłowicach?

Wybierz jedną odpowiedź
6

Czy jest Pani/Pan zainteresowana udziałem w konsultacjach dla rodziców adopcyjnych?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Proszę o wskazanie, którymi konsultacjami jest Pani/Pan zainteresowana/zainteresowany:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi. UWAGA: W zależności od Państwa potrzeb i preferencji konsultacje mogą być realizowane również w formie spotkań on-line.
8

Imię i nazwisko Osoby dokonującej zgłoszenia (Rodzica/Opiekuna):

9

Telefon kontaktowy do Osoby dokonującej zgłoszenia (Rodzica/Opiekuna):

10

E-mail Osoby dokonującej zgłoszenia (Rodzica/Opiekuna):

Stwórz ankiety online