.

YouPlus - zdravotný dotazník

Dobrý deň, venujte prosím niekoľko minút svojho času vyplneniu nasledujúceho dotazníka.

Zabezpečené
YouPlus zdravotný dotazník
1

Meno

2

Priezvisko

3

Vyhlásenie poisteného: Je poistený v súčasnej dobe práceneschopný alebo bol práceneschopný v celkovom súčte viac ako 60 dní v priebehu posledných dvoch rokov, bola poistenému priznaná invalidita alebo s ním prebieha konanie na priznanie invalidity, je pre poisteného naplánovaná alebo mu bola odporúčaná operácia, utrpel poistený v posledných dvoch rokoch viac ako 2 úrazy s dĺžkou liečenia viac ako 30 dní, a/alebo na základe jeho informácií a/alebo jeho vedomia trpí v súčasnej dobe alebo v posledných piatich rokoch trpel ochorením, ktoré by vyžadovalo dlhodobú liečbu, lekársky dohľad a/alebo režimové opatrenia (dlhšie ako 6 mesiacov) alebo iným vážnym ochorením, najmä takým, ktoré by ho mohlo ohroziť na živote?

Vyberte jednu odpoveď
4

Výška (cm)

5

Hmotnosť (kg)

6

Pijete v období posledných dvoch rokov pravidelne alkohol (obvykle každý týždeň)?

Vyberte jednu odpoveď
7

Bola vám iným poistiteľom vypovedaná zmluva životného alebo úrazového poistenia, alebo zanikla takáto vaša poistná zmluva v dôsledku odmietnutia plnenia?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
8

Športujete alebo ste sa v posledných 2 rokoch venovali nejakému športu alebo podobným rekreačným aktivitám?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
9

Uveďte prosím všetky ochorenia alebo ich príznaky, zdravotné ťažkosti a úrazy, na ktoré ste boli v posledných 5 rokoch liečený/á alebo boli pod lekárskym dohľadom alebo na ktoré ste užívali lieky alebo kompenzačné pomôcky po dobu dlhšiu ako 30 dní. Ďalej uveďte všetky ochorenia a zdravotné ťažkosti, ktorými v súčasnej dobe trpíte, alebo aj iné významné skutočnosti týkajúce sa Vášho zdravotného stavu (vrátane tehotenstva, nariadenej karantény), a to aj keď ste s nimi doposiaľ nenavštívili lekára, neliečite sa na ne alebo Vám zatiaľ nebola stanovená diagnóza.

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
10

Boli ste v posledných 10 rokoch hospitalizovaný/á alebo ste v tejto dobe podstúpili chirurgickú operáciu?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
11

Uveďte prosím všetky pretrvávajúce trvalé následky a zdravotné obmedzenia, ktoré vznikli v súvislosti s úrazmi alebo ochoreniami, ktoré ste prekonali v minulosti, a to vrátane vrodených ochorení a vrodených vád.

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
12

Je vám aktuálne odporúčaná/naplánovaná operácia, chirurgický zákrok, hospitalizácia nebo iná liečebná metóda alebo sa aktuálne zdržiavate v kúpeľnom alebo rehabilitačnom zariadení?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
13

Čakáte v súčasnosti na výsledky vyšetrení, ktoré ste podstúpil/a v posledných 2 mesiacoch alebo vám je odporúčané podrobiť sa v nasledujúcich 3 mesiacoch diagnostickému vyšetreniu?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
14

Poberáte alebo ste v minulosti poberal/a invalidný dôchodok, prípadne ste alebo ste bol/a invalidným/invalidnou v akejkoľvek miere alebo o priznanie invalidného dôchodku / invalidity žiadate?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
15

Bolo dvom alebo viacerým vaším najbližším pokrvným príbuzným (rodičia, súrodenci, deti) diagnostikované pred 60. rokom ich veku niektoré z nasledujúcich ochorení? Aspoň dvom rovnaký typ ochorenia zo zoznamu.

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
YouPlus zdravotný dotazník

Informácie k spracúvaniu osobných údajov


Finančný agent a spoločnosť PROSIGHT Slovensko a.s. týmto informuje klienta, že pri poskytovaní finančných služieb dochádza k spracúvaniu osobných údajov klienta v ich informačných systémoch. Pri spracúvaní osobných údajov klienta vystupuje finančný agent a spoločnosť PROSIGHT Slovensko a.s. v pozícii prevádzkovateľa. V súlade s nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov (GDPR) a zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov, sú osobné údaje klienta spracúvané na právnom základe podľa čl. 6 písm. b) GDPR – spracúvanie je nevyhnutné na plnenie zmluvy a na právnom základe podľa čl. 6 písm. c) – spracúvanie je nevyhnutné na splnenie zákonnej povinnosti prevádzkovateľa uloženej mu zákonom o FS a FP a zároveň na právnom základe podľa čl. 6 písm. f) – spracúvanie je nevyhnutné na účely oprávnených záujmov prevádzkovateľa.


Účelom spracúvania osobných údajov je výkon finančného sprostredkovania, pričom ďalšie účely vymedzuje zákon o FS a FP v ustanovení § 31. Osobné údaje klienta sa sprístupňujú tretím osobám len v súvislosti s plnením zákonných a zmluvných povinností finančného agenta a spoločnosti PROSIGHT Slovensko a.s., kategóriou príjemcov sú finančné inštitúcie. Doba spracúvania a uchovávania údajov je určená dobou poskytovania služieb finančného sprostredkovania a nevyhnutnosťou plniť ďalšie povinnosti podľa zákona o FS a FP. Finančný agent a spoločnosť PROSIGHT Slovensko a.s. je povinný uchovávať osobné údaje klienta najmenej počas desiatich rokov od začiatku platnosti zmluvy o poskytnutí finančnej služby.


Finančný agent a spoločnosť PROSIGHT Slovensko a.s. týmto informuje klienta o jeho práve požadovať od prevádzkovateľa prístup k osobným údajom týkajúcich sa klienta, o práve na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, alebo práve namietať proti spracúvaniu a práve na prenosnosť údajov. V prípade nárokovania práv, klient môže kontaktovať priamo finančného agenta alebo spoločnosť PROSIGHT Slovensko a.s. na tel. č.: +421 908 300 650, e-mail: privacy@prosight.sk ,prípadne zodpovednú osobu pre spracúvanie osobných údajov, ktorou je spoločnosť Vojčík & Privacy s.r.o., so sídlom: Rázusova 13, 040 01 Košice, IČO: 36 827 410, tel.: +421 55 623 0111, e-mail: privacy@vojcik.eu. V prípade, že klient má podozrenie, že spracúvanie nie je oprávnené, má možnosť podať sťažnosť Úradu na ochranu osobných údajov.

Vyhlásenie klienta

Klient vyhlasuje, že údaje spracované v tomto dotazníku sú úplné, správne, pravdivé a aktuálne a je si vedomý, že chýbajúce, neúplné, nepravdivé alebo neuvedené údaje môžu viesť k nedostatkom pri zostavovaní ponuky finančných služieb zo strany finančného agenta.

16

Poznámka

Ak chcete uveďte poznámku