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Questionario Contraccezione

Sei interessata ad un metodo contraccettivo?

Con pochi minuti del tuo tempo potrai scoprire quello che fa per te

(Le tue risposte non verranno in alcun modo divulgate)


- Dott. Giovanni Monaldi, specializzando in ginecologia e ostetricia -

Protetto
Survio
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ALCUNE DOMANDE PERSONALI PER INIZIARE . . .


1

Tuo nome di battesimo

In questo modo potrò identificarti e raggiungerti con le risposte che cerchi :)
2

Quanti anni hai?

3

Quanto sei alta?

4

Quanto pesi?

5

Fumi?

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ORA ALCUNE DOMANDE DI ANAMNESI MEDICA . . .


HAI UNA STORIA DI . . .



6

Trombosi venosa e/o embolia polmonare?

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7

Diagnosi di mutazione dei fattori della coagulazione?

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8

Tumore o noduli al seno?

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9

Patologie epatiche o calcoli biliari?

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10

Diabete?

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11

Ipertensione arteriosa?

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12

Ictus, infarti o altri problemi cardiaci?

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13

Emicrania?

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14

Diagnosi di endometriosi?

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15

Diagnosi di ovaio policistico?

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16

Lupus eritematoso sistemico o sindrome da anticorpi antifosfolipidi?

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17

Ipertiroidismo?

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18

Anemia falciforme?

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19

Trigliceridi o Colesterolo alti?

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20

Hai problemi di acne o di peli in eccesso?

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21

Soffri di qualche patologia escluse quelle già menzionate?

Se sì specifica quale
22

Assumi dei farmaci?

Se sì specifica quali
23

Sei a conoscenza di patologie o di problemi di salute attuali o passati, nella tua famiglia?

( Se sì specifica quali )
24

Stai allattando?

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. . . ULTIME DOMANDE PER SCOPRIRE QUAL' E' 


IL CONTRACCETTIVO PIU' ADATTO A TE . . .


25

Hai mai assunto contraccettivi prima d'ora?

( Se sì specifica quali )
26

Ti hanno dato dei problemi?

( Se sì specifica quali )
27

Hai un flusso mestruale abbondante?

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28

Il ciclo è doloroso?

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29

Hai dolore durante i rapporti ?

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30

Ti disturberebbe l'idea di non avere più il ciclo?

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31

Quanto è probabile per te dimenticare di prendere un farmaco ogni giorno e alla stessa ora e/o la cosa ti risulterebbe fastidiosa?

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