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CBT ant_Online

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

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Codice CAREGIVER

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Data

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Sesso

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Età

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Stato civile

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Titolo di studio

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7

Occupazione

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8

La persona di cui si prende cura è:

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Chi abita in casa con lei?

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10

Utilizza abitualmente le seguenti tecnologie multimediali?

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11

Assume abitualmente

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PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE-9 (PHQ-9)

(Spitzer et al., 1999)


Il presente questionario è importante perché ci consente di fornirLe la miglior assistenza possibile. La Sue risposte ci aiuteranno a capire i problemi che Lei può avere. La preghiamo, perciò, di rispondere con la massima precisione possibile.

Durante le ultime due settimane, per quanti giorni...(Segni cortesemente la sua risposta).

La scala di valutazione è la seguente:

0 = Mai

1 = Alcuni giorni

2 = Più della metà dei giorni

3 = Quasi tutti i giorni

12

1: Ha provato poco interesse o piacere nel fare le cose?

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13

2: Si è sentito/a giù di morale, depresso/a, senza speranze?

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14

3: Ha avuto problemi nell'addormentarsi, o nel rimanere addormentato, o ha dormito troppo?

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15

4: Ha avuto la sensazione di stanchezza o di poca energia?

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16

5: Ha avuto poco appetito o mangiato troppo?

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17

6: Si è sentito arrabbiato con sé stesso, o di essere un fallito, o di avere danneggiato sé stesso o la sua famiglia?

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18

7: Ha avuto difficoltà a concentrarsi su qualcosa, ad esempio leggere il giornale o guardare la TV?

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19

8: Ha avuto movimenti o parole talmente lenti da poter essere stati notati dagli altri. O, al contrario, è stato talmente irrequieto e instancabile, da muoversi molto più del solito?

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20

9: Ha pensato che sarebbe meglio essere morto, di farsi del male in qualche modo?

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21

Se il paziente riporta uno o più disturbi, chiedere quanto questi problemi abbiano reso difficile fare il suo lavoro, occuparsi delle sue cose a casa, stare insieme agli altri:

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22

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GENERAL ANXIETY DISORDER-7 (GAD-7)

(Elaborato dai dottori Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke e colleghi)


È un questionario auto-compilato composto da 7 domande per la valutazione dell'ansia di stato. 

Nelle ultime due settimane, con quale frequenza le ha dato fastidio ciascuno dei seguenti problemi?

Segni cortesemente la sua risposta.

La scala di valutazione è la seguente:

0 = Mai

1 = Alcuni giorni

2 = Per oltre la metà dei giorni

3 = Quasi ogni giorno

23

1: Sentirsi nervoso/a, ansioso/a o teso/a

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24

2: Non riuscire a smettere di preoccuparsi o a tenere sotto controllo le preoccupazioni

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25

3: Preoccuparsi troppo per varie cose

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26

4: Avere difficoltà a rilassarsi

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27

5: Essere talmente irrequieto/a da far fatica a stare seduto/a fermo/a

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28

6: Infastidirsi o irritarsi facilmente

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29

7: Avere paura che possa succedere qualcosa di terribile

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