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VALUTAZIONE FISIOTERAPICA PER CURE PALLIATIVE DOMICILIARI

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto

1

AREA MOTORIA

Dolore a riposo

SI

NO

2

AREA MOTORIA

Dolore alla mobilità

SI

NO

3

AREA MOTORIA

Presenza di metastasi

SI

NO

4

AREA MOTORIA

Problemi ortopedici

SI

NO

5

AREA MOTORIA

Problemi neurologici

SI

NO

6

AREA MOTORIA

Disfunzione respiratoria

SI

NO

7

AREA MOTORIA

edemi

SI

NO

8

AREA MOTORIA

Valutazione della forza di arti e tronco

ASSENTE

SCARSA

BASTEVOLE

9

AREA MOTORIA

Valutazione di UDP presenti o possibili future

UDP presente

UDP possibile

UDP assente

10

AREA COGNITIVO/COMPORTAMENTALE

Grado di consapevolezza

ASSENTE

PARZIALE

TOTALE

11

AREA COGNITIVO/COMPORTAMENTALE

Grado di accettazione del fisioterapista

PESSIMO

PARZIALE

OTTIMO

12

AREA COGNITIVO/COMPORTAMENTALE

Volontà di migliorare la propria qualità di vita quanto possibile

BASSA

PARZIALE

ALTA

13

AREA POSIZIONAMENTI E TRASFERIMENTI

Allettamento statico

SI

NO

14

AREA POSIZIONAMENTI E TRASFERIMENTI

Allettamento dinamico (capacità di cambiare decubito)

SI

NO

PARZIALE

15

AREA POSIZIONAMENTI E TRASFERIMENTI

Possibilità di posizione seduta bordo letto

SI

NO

SOLO CON ASSISTENZA

16

AREA POSIZIONAMENTI E TRASFERIMENTI

Possibilità di trasferimento in poltrona

SI

NO

17

AREA POSIZIONAMENTI E TRASFERIMENTI

Capacità di statica eretta

SI

NO

SOLO CON AUSILIO/SUPPORTO

18

AREA POSIZIONAMENTI E TRASFERIMENTI

Capacità di deambulazione

SI

NO

SOLO CON AUSILIO/SUPPORTO

19

AREA AUSILI

ausili presenti o necessari ma assenti

AUSILI presenti

AUSILI assenti

AUSILI assenti ma NECESSARI

20

AREA AUSILI

istruzioni caregiver

NON istruito

PARZIALMENTE istruito

CORRETTAMENTE istruito

21

AREA AUSILI

Presenza di barriere architettoniche

PRESENTI

ASSENTI