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FICHA DE REGISTRO Y DIAGNOSTICO INICIAL

Los datos que a continuación se solicitan son estrictamente confidenciales. Sólo serán utilizados para el desarrollo de los programas de entrenamiento más convenientes en base a su situación personal y nivel de salud, adecuando los niveles de progresión a los mismos. Se ruega que comuniquen las posibles variaciones que puedan surgir a lo largo de su programa. En cualquier momento, podrá rectificar o eliminar toda la información que nos ha proporcionado. Le comunicamos que toda información que facilite a nuestra empresa será tratada según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.


-GRACIAS POR SU COLABORACIÓN-

Un cordial saludo

Protegido
Survio
FICHA DE REGISTRO Y DIAGNOSTICO INICIAL
1

NOMBRE Y APELLIDOS

2

DIRECCIÓN

3

TELÉFONO/MÓVIL

4

FECHA DE NACIMIENTO

5

E-MAIL

6

DISPONIBILIDAD REAL EN Nº DE DÍAS

7

DISPONIBILIDAD EN TIEMPO POR ENTRENAMIENTO

Ejemplo: 1h, 2h...
8

Número de días a la semana disponibles para desarrollar el programa de entrenamiento

9

¿Qué tipo de actividad laboral desarrollas? ¿cuántas horas diarias trabajas

10

¿Has practicado algún deporte de manera sistemática?

11

¿Has entrenado alguna vez en una sala de musculación?

12

¿Ha entrenado alguna vez con un entrenador personal?

13

¿Actualmente realizas alguna otra actividad física y/o deportiva?

Indica cuál y con qué frecuencia semanal
14

¿Realizas algún control dietético y/o suplementación alimentaria? ¿por qué motivo?

PONER UNA X si desea recibir consejos nutricionales. DESCRIBIR BREVEMENTE EL MOTIVO DE LA DIETA
15

¿Con qué frecuencia ingieres bebidas alcohólicas? señale lo que proceda

16

¿Con qué frecuencia fumas?

17

Padece alguna patología leve del sistema cardiovascular como hipertensión o arritmias? ¿Nota dolor en el pecho cuándo hace actividad física o en reposo?

18

¿Sabe qué nivel de colesterol total o HDL tiene en la actualidad o el último registrado?

En la cañita ponga la cantidad
19

¿Tiene algún antecedente familiar de enfermedad coronaria como infartos u otras dolencias similares?

Seleccione una respuesta
20

¿Tienes diabetes? ¿Desde hace cuánto? ¿Necesitas insulina para tratarla?

Seleccione una respuesta
21

¿Padeces alguna afección respiratoria como asma o bronquitis?

Seleccione una respuesta
22

¿Tienes problemas de huesos o articulaciones como artritis, artritis reumatoide, osteoporosis, condropatías, etc?

Seleccione una respuesta
23

¿Sufres algún tipo de desviación anómala de la columna?

Seleccione una respuesta
24

En caso de ser mujer, ¿está usted embarazada?

Seleccione una respuesta
25

En caso de ser mujer, ¿le ha llegado la menopausia?

Seleccione una respuesta
26

¿Tomas algún medicamento que pueda afectar a su rendimiento en sala?

Seleccione una respuesta
27

Enumere los objetivos que pretende conseguir con el entrenamiento (perdida de peso, aumento de masa muscular, acondicionamiento físico general, complemento deportivo, re-acondicionamiento físico, oposiciones, etc), por orden de importancia según usted considere oportuno:

1) 2) 3) 4) + RAZONES
28

Si tiene algún otro condicionante, físico o psíquico, que no se haya mencionado en el test que pueda impedirle realizar este tipo de actividad o pueda entrañar algún riesgo para su práctica, le rogamos que lo indique a continuación:

29

PREFERENCIAS DE GRUPOS MUSCULARES + EJERCICIOS

Exponer detalladamente y motivaciones
30

OTRAS OBSERVACIONES QUE CREA CONVENIENTE MENCIONAR:

31

MADRID A: