PRIMA ANAMNESI ALIMENTARE

Gentile signore o signora,

La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il seguente sondaggio.

Protetto

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

NOME E COGNOME

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

DATA DI NASCITA

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

ALTEZZA E PESO ATTUALE (se possibile preso al mattino a stomaco vuoto)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

ATTIVITA' LAVORATIVA SVOLTA E PER QUANTE ORE CIRCA

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

LA TUA VITA E':

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SEDENTARIA (lavoro di ufficio e poco movimento durante la giornata)

MODERATAMENTE ATTIVA (lavoro di ufficio, ma restante parte della giornata attiva)

MOLTO ATTIVA (lavoro attivo e restante parte della giornata attiva)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SAPRESTI INDICARE SOMMARIAMENTE QUANTI PASSI FAI AL GIORNO (tramite contapassi o app contapassi sul telefono)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

ATTUALMENTE FAI QUALCHE TIPO DI SPORT (da considerarsi anche allenamento in sala pesi)?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SEI NATO/A TRAMITE PARTO:

Scegli una risposta

NATURALE

CESAREO

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SEI STATO/A ALLATTATO/A?

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SI'

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

FUMI? SE SI', QUANTE SIGARETTE AL GIORNO?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

BEVI CAFFE'? QUANTI AL GIORNO? CON O SENZA ZUCCHERO?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

URINAZIONE E DEFECAZIONE SONO:

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REGOLARI

IRREGOLARI

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SOFFRI DI SITICHEZZA? SE SI', QUANTE VOLTE RIESCI A SCARICARTI A SETTIMANA?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SOFFRI DI INTESTINO IRRITABILE? (GONFIORE, FATICA A SCARICARTI PER BENE, PERIODI IN CUI ALTERNI STITICHEZZA A DIARREA). Segna di quale dei sintomi soffri.

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SOFFRI DI GONFIORE ADDOMINALE? SE SI', E' UNA SENSAZIONE CHE TI ACCOMPAGNA GIA' DA QUANDO TI SVEGLI O SOLO VERSO SERA/DOPO I PASTI?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

HAI MAI NOTATO SE CI SONO DEGLI ALIMENTI CHE TI PROVOCANO REAZIONE DI GONFIORE SUBITO DOPO AVERLI INGERITI?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

QUANDO VIVI PERIODI DI STRESS/ANSIA TENDI A SOMATIZZARE A LIVELLO INTESTINALE? (Gonfiore, crampi, tendenza ad avere gastriti..)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SOFFRI DI CATTIVA DIGESTIONE/ACIDITA'/REFLUSSO? SE SI', E' UNA CONDIZIONE COSTANTE O CHE SI PALESA SOLO DOPO PASTI TROPPO ELABORATI O CARICHI?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

HAI ALLERGIE o INTOLLERANZE o SENSIBILITA' ALIMENTARI TESTATE? (celiachia, sensibilità al glutine/intolleranza al lattosio/nichel/istamina..)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SOFFRI DI QUALCHE PATOLOGIA? SE SI', ASSUMI FARMACI?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

ASSUMI INTEGRATORI ALIMENTARI? ASSUMI PROTEINE IN POLVERE?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

In passato, anche nella tua infanzia, sei stato soggetto ad infezioni virali particolarmente aggressive, soprattutto a livello del tratto gastrointestinale?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Quanta acqua bevi al giorno? (indica sommariamente quanti litri)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Sei solito/a dosare il sale in maniera precisa per condire i tuoi pasti?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Hai mai seguito un piano alimentare? Se sì, qual è il motivo per il quale lo hai interrotto o non ti sei trovato bene?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Hai mai preso/ perso molti kg nell'arco della tua vita?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Hai mai sofferto di disturbi del comportamento alimentare? Se sì, come senti sia il rapporto con il cibo ad oggi?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Pesare gli alimenti per preparare i tuoi pasti ti crea disagio?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Dormi bene la notte? Fai difficoltà ad addormentarti o ti capita di svegliarti più volte durante la notte?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

E' un periodo sereno o particolarmente stressante della tua vita?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

PREDISPOSIZIONE/FAMILIARITA' A PATOLOGIE (puoi segnare + di una risposta se qualcuno della tua famiglia hai mai sofferto di queste condizioni):

Scegli una o più risposte

IPO/IPERTIROIDISMO - TIROIDITI

MALATTIA CARDIOVASCOLARI

IPERCOLESTEROLEMIA/ DISLIPIDEMIE

TUMORI

SINDROME DI CHRON o RETTOCOLITE ULCEROSA o MALATTIA EMORROIDALE

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

PER IL PUBBLICO FEMMINILE:

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SOFFRI PARTICOLARMENTE DI SINDROME PREMESTRUALE (irritabilità, gonfiore, aumento del peso, indolenzimento/gonfiore arti inferiori..)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

PRENDI ANTICONCEZIONALI?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

HAI AVUTO GRAVIDANZE? SE SI', QUANTE?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

QUANTO PESO HAI PRESO DURANTE LE GRAVIDANZE?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

PREFERENZE ABITUDINI ALIMENTARI

QUANTO TEMPO HAI A DISPOSZIONE PER PREPARARE I TUOI PASTI?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

PUOI PORTARE I PASTI PREPARATI DA TE ANCHE A LAVORO?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

C'E' UN MOMENTO DELLA GIORNATA IN CUI HAI PARTICOLARMENTE FAME? (a colazione, al pomeriggio..)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

C'E' UN PASTO IN PARTICOLAERE IN CUI HAI PIACERE DI MANGIARE DI PIU'? (es. a cena se è il momento in cui sei più rilassato/a e con il resto della famiglia..)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

LA COLAZIONE LA PREFERISCI:

Scegli una risposta

DOLCE (fette biscottate con marmellata, pancakes, latte e cereali, yogurt..)

SALATA (pane e affettato magro, uova strapazzate, avocado toast..)

ENTRAMBE

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

CI SONO DEGLI ALIMENTI CHE NON TI PIACCIONO o CHE NON MANGI PER SCELTA (si intende anche fonti vegetali come legumi, seitan, tofu..)

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

DESCRIVI LA TUA GIORNATA ALIMENTARE ATTUALE INDICANDO QUELLO CHE MANGI PER OGNI PASTO E SE LO SAI QUANTO NE MANGI (grammature). Più preciso/a sei, più abbiamo modo di capire da dove stiamo partendo! :)

COLAZIONE:

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SNACK A META' MATTINATA:

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

PRANZO:

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SNACK A META' POMERIGGIO:

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

CENA:

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

SGRANOCCHI ANCORA QUALCOSA PRIMA DI ANDARE A DORMIRE? (Sii onesto/a che ti vedo! )

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Eccoci! Dopo questo lungo interrogatorio ci siamo! Mi interessa ancora una cosa..hai pensato se c'è un obiettivo che vuoi raggiungere iniziando questo percorso insieme? Sei pronto/a a metterti in gioco per davvero?

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

Per facilitare il pagamento ti chiedo di lasciare il tuo codice fiscale e l'indirizzo della tua residenza! Grazie!

ANAMNESI ALIMENTARE: Per creare il piano perfetto per te ho bisogno di sapere qualcosa in più rispetto alla tua salute e alle tue abitudini alimentari, ti chiedo solo qualche minuto!

PRIMA ANAMNESI ALIMENTARE

NOME E COGNOME

DATA DI NASCITA

ALTEZZA E PESO ATTUALE (se possibile preso al mattino a stomaco vuoto)

ATTIVITA' LAVORATIVA SVOLTA E PER QUANTE ORE CIRCA

LA TUA VITA E':

SAPRESTI INDICARE SOMMARIAMENTE QUANTI PASSI FAI AL GIORNO (tramite contapassi o app contapassi sul telefono)

ATTUALMENTE FAI QUALCHE TIPO DI SPORT (da considerarsi anche allenamento in sala pesi)?

SEI NATO/A TRAMITE PARTO:

SEI STATO/A ALLATTATO/A?

FUMI? SE SI', QUANTE SIGARETTE AL GIORNO?

BEVI CAFFE'? QUANTI AL GIORNO? CON O SENZA ZUCCHERO?

URINAZIONE E DEFECAZIONE SONO:

SOFFRI DI SITICHEZZA? SE SI', QUANTE VOLTE RIESCI A SCARICARTI A SETTIMANA?

SOFFRI DI INTESTINO IRRITABILE? (GONFIORE, FATICA A SCARICARTI PER BENE, PERIODI IN CUI ALTERNI STITICHEZZA A DIARREA). Segna di quale dei sintomi soffri.

SOFFRI DI GONFIORE ADDOMINALE? SE SI', E' UNA SENSAZIONE CHE TI ACCOMPAGNA GIA' DA QUANDO TI SVEGLI O SOLO VERSO SERA/DOPO I PASTI?

HAI MAI NOTATO SE CI SONO DEGLI ALIMENTI CHE TI PROVOCANO REAZIONE DI GONFIORE SUBITO DOPO AVERLI INGERITI?

QUANDO VIVI PERIODI DI STRESS/ANSIA TENDI A SOMATIZZARE A LIVELLO INTESTINALE? (Gonfiore, crampi, tendenza ad avere gastriti..)

SOFFRI DI CATTIVA DIGESTIONE/ACIDITA'/REFLUSSO? SE SI', E' UNA CONDIZIONE COSTANTE O CHE SI PALESA SOLO DOPO PASTI TROPPO ELABORATI O CARICHI?

HAI ALLERGIE o INTOLLERANZE o SENSIBILITA' ALIMENTARI TESTATE? (celiachia, sensibilità al glutine/intolleranza al lattosio/nichel/istamina..)

SOFFRI DI QUALCHE PATOLOGIA? SE SI', ASSUMI FARMACI?

ASSUMI INTEGRATORI ALIMENTARI? ASSUMI PROTEINE IN POLVERE?

In passato, anche nella tua infanzia, sei stato soggetto ad infezioni virali particolarmente aggressive, soprattutto a livello del tratto gastrointestinale?

Quanta acqua bevi al giorno? (indica sommariamente quanti litri)

Sei solito/a dosare il sale in maniera precisa per condire i tuoi pasti?

Hai mai seguito un piano alimentare? Se sì, qual è il motivo per il quale lo hai interrotto o non ti sei trovato bene?

Hai mai preso/ perso molti kg nell'arco della tua vita?

Hai mai sofferto di disturbi del comportamento alimentare? Se sì, come senti sia il rapporto con il cibo ad oggi?

Pesare gli alimenti per preparare i tuoi pasti ti crea disagio?

Dormi bene la notte? Fai difficoltà ad addormentarti o ti capita di svegliarti più volte durante la notte?

E' un periodo sereno o particolarmente stressante della tua vita?

PREDISPOSIZIONE/FAMILIARITA' A PATOLOGIE (puoi segnare + di una risposta se qualcuno della tua famiglia hai mai sofferto di queste condizioni):

IL TUO CICLO E':

SOFFRI PARTICOLARMENTE DI SINDROME PREMESTRUALE (irritabilità, gonfiore, aumento del peso, indolenzimento/gonfiore arti inferiori..)

PRENDI ANTICONCEZIONALI?

HAI AVUTO GRAVIDANZE? SE SI', QUANTE?

QUANTO PESO HAI PRESO DURANTE LE GRAVIDANZE?

QUANTO TEMPO HAI A DISPOSZIONE PER PREPARARE I TUOI PASTI?

PUOI PORTARE I PASTI PREPARATI DA TE ANCHE A LAVORO?

C'E' UN MOMENTO DELLA GIORNATA IN CUI HAI PARTICOLARMENTE FAME? (a colazione, al pomeriggio..)

C'E' UN PASTO IN PARTICOLAERE IN CUI HAI PIACERE DI MANGIARE DI PIU'? (es. a cena se è il momento in cui sei più rilassato/a e con il resto della famiglia..)

LA COLAZIONE LA PREFERISCI:

CI SONO DEGLI ALIMENTI CHE NON TI PIACCIONO o CHE NON MANGI PER SCELTA (si intende anche fonti vegetali come legumi, seitan, tofu..)

COLAZIONE:

SNACK A META' MATTINATA:

PRANZO:

SNACK A META' POMERIGGIO:

CENA:

SGRANOCCHI ANCORA QUALCOSA PRIMA DI ANDARE A DORMIRE? (Sii onesto/a che ti vedo! )

Eccoci! Dopo questo lungo interrogatorio ci siamo! Mi interessa ancora una cosa..hai pensato se c'è un obiettivo che vuoi raggiungere iniziando questo percorso insieme? Sei pronto/a a metterti in gioco per davvero?

Per facilitare il pagamento ti chiedo di lasciare il tuo codice fiscale e l'indirizzo della tua residenza! Grazie!

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