.

Ankieta stanu zdrowia pacjenta

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Ankieta stanu zdrowia pacjenta - leczenie periodontologiczne
1

Czy odczuwasz bóle głowy?

Wybierz jedną z opcji.
2

Oceń swoje samopoczucie na skali od 1 do 10 (gdzie 10 to najlepsze samopoczucie)

Oceń swoje samopoczucie w skali od 1 do 10.
3

Opisz krótko objawy, które odczuwasz

Opisz swoje objawy w krótki sposób.
4

Jak często odczuwasz zmęczenie?

Wybierz jedną z opcji.
5

Czy palisz papierosy?

Wybierz jedną z opcji.
6

Jak często uprawiasz aktywność fizyczną?

Wybierz jedną z opcji.
7

Czy zażywasz regularnie leki?

Wybierz jedną z opcji.
8

Jak często spożywasz warzywa i owoce?

Wybierz jedną z opcji.
9

Czy masz regularne badania kontrolne?

Wybierz jedną z opcji.
10

Czy odczuwasz stres w codziennym życiu?

Wybierz jedną z opcji.