.
Ankieta stanu zdrowia pacjenta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Ankieta stanu zdrowia pacjenta - leczenie periodontologiczne
1
Czy odczuwasz bóle głowy?
Wybierz jedną z opcji.
Tak
Nie
2
Oceń swoje samopoczucie na skali od 1 do 10 (gdzie 10 to najlepsze samopoczucie)
Oceń swoje samopoczucie w skali od 1 do 10.
3
Opisz krótko objawy, które odczuwasz
Opisz swoje objawy w krótki sposób.
4
Jak często odczuwasz zmęczenie?
Wybierz jedną z opcji.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Rzadko
5
Czy palisz papierosy?
Wybierz jedną z opcji.
Tak
Nie
6
Jak często uprawiasz aktywność fizyczną?
Wybierz jedną z opcji.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Rzadko
Nigdy
7
Czy zażywasz regularnie leki?
Wybierz jedną z opcji.
Tak
Nie
8
Jak często spożywasz warzywa i owoce?
Wybierz jedną z opcji.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Rzadko
Nigdy
9
Czy masz regularne badania kontrolne?
Wybierz jedną z opcji.
Tak
Nie
10
Czy odczuwasz stres w codziennym życiu?
Wybierz jedną z opcji.
Tak
Nie
Wyślij
Stwórz ankietę