Анкета для пациента

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету

Уважаемый пациент! Просим Вас пройти анкетирование и ответить на несколько вопросов.

1

Пожалуйста, укажите ваш возраст

2

Пожалуйста, укажите ваш пол

3

С какой периодичностью вы посещаете врача-стоматолога ортопеда?

Выберите один ответ
4

Как вы оцениваете ваш стоматологический статус?

Выберите один ответ
5

Подбирал ли вам ваш врач-стоматолог ортопед индивидуальные средства для гигиены полости рта?

Выберите один ответ
6

Какими средствами личной гигиены по уходу за полостью рта вы используете? Можно выбрать несколько вариантов.

Выберите один или несколько ответов
7

Как часто вы чистите зубы в день?

Выберите один ответ
8

Сколько зубов у вас отсутствуют?

Выберите один ответ
9

Ухаживаете ли вы за своим протезом?

Выберите один ответ
10

Как вы ухаживаете за своим протезом?

Выберите один или несколько ответов
11

Как вы храните ваш протез?

Выберите один ответ
12

Были ли у вас осложнения после фиксации протеза?

Выберите один ответ
13

Какие у вас были осложнения после фиксации протеза? Можно выбрать несколько вариантов.

Выберите один или несколько ответов
14

Соблюдаете ли вы рекомендации врача-стоматолога ортопеда?

Выберите один ответ
15

Отметьте, пожалуйста, критерии которые являются важными для вас при посещении врача-стоматолога ортопеда? Можно выбрать несколько вариантов.

Выберите один или несколько ответов

Благодарим Вас за участие в анкетировании! Будьте здоровы!

Создать анкету
background