HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Estatura y peso aproximado:

Ocupación:

¿Cómo te sientes emocional y físicamente?

¿Cómo consideras que se encuentra tu estado de salud actualmente y por qué?

¿Cuál es el principal motivo de acudir a consulta?

Menciona los objetivos que deseas alcanzar con este tratamiento nutricional:

Correo electrónico, número de celular y lugar de residencia.

Describe cronológicamente (desde que te acuerdes) ¿Cómo ha ido cambiando o se ha ido modificando tu peso y/o composición corporal? Considerando situaciones sociales o emocionales que pudieron influir.

¿Has llevado algún tratamiento nutricional anteriormente? Si es así, ¿Cómo fue tu experiencia? descríbela.

¿Consumes bebidas alcohólicas, cigarro o algún tipo de droga? Si la respuesta es si, especifica tipo, cantidad y frecuencia.

¿Has llevado algún tratamiento psicológico o has considerado que pueda ser adecuado en esta etapa de tu vida?

¿Existe alguna cuestión que consideres sea relevante o que pueda interferir en tu tratamiento nutricional?

Familiares directos que cursen con alguna de las siguientes patologías (padres y/o abuelos)

Describe detalladamente cuál es tu rutina durante el día. (A qué hora te despiertas, actividades de trabajo y/o escuela, horarios de comidas, de ocio, nivel de estrés y razones, etcétera.

¿Cuántas horas al día duermes y en qué horarios aproximadamente?

¿Actualmente realizas algún tipo de ejercicio físico? (Gym, zumba, correr, etcétera). Describe la duración e intensidad, adicionalmente si sabes cuantos pasos das al día o un aproximado y cuánto tiempo o distancia caminas en general.

En caso de no realizar ejercicio físico actualmente, ¿Cuántos días a la semana y cuánto tiempo podrías dedicar a realizar algún tipo de deporte? Generalmente, ¿qué ejercicio consideras es tu favorito o cuál es el que menos te desagrada? ¿Qué presupuesto podrías destinar a alguna suscripción al gym o alguna clase regulada como zumba o crossfit, comprar algo de material o equipo para casa? o ninguna de las anteriores.

Anota detalladamente qué alimentos consumes en un día común, (describe cantidades aproximadas, forma de preparación, etcétera) ¿Consumes bebidas azucaradas como refrescos y jugos? Si la respuesta es si, menciona la frecuenta y cantidad de consumo.

¿Cuál es tu mejor hábito y el "menos adecuado"? Menciona las razones.

Actualmente, ¿cursas con alguna patología/enfermedad o cuentas con algún antecedente médico de relevancia? (Menciona cuál y el tratamiento médico y/o farmacológico que llevaste).

Actualmente o con anterioridad, ¿consumes o consumiste algún medicamento o suplemento? (Describe la dosis, el diagnostico y razón de consumo).

En caso de ser mujer, ¿Cómo es tu ciclo menstrual y premenstrual? (duración, nivel de dolor, abundancia, características del flujo, etcétera).

Actualmente, ¿Cómo es tu digestión? (horarios y frecuencia en la que evacuas, si existen problemas de estreñimiento) ¿Cuándo fue la ultima vez que te desparasitaste? Con ayuda de la Escala de Bristol, selecciona qué tipo de heces desechas con mayor frecuencia.

Alimentos que te provoquen intolerancia o alergia:

¿Presentas de manera recurrente alguno de los siguientes síntomas gastrointestinales?

¿Cuánto gastas o cuál es el presupuesto que destinas para la compra de tus alimentos? ¿Dónde los compras y qué tipo de establecimientos tienes disponibles?(tienditas, supermercados, tianguis, etcétera).

¿Consideras adecuada la higiene de tus alimentos y por qué? ¿Quién los prepara, eres responsable de preparar alimentos para el resto de la familia? ¿De cuánto tiempo dispones para la preparación de los mismos?

Selecciona los electrodomésticos y utensilios de medición con los que cuentas para la preparación de tus alimentos:

Comida favorita, alimentos que te desagraden y la razón de ambos. Motivo por el que eliges esos alimentos (textura, sabor, etcétera). ¿Qué tan seguido los consumes? ¿Qué tan frecuente comes fuera de casa y cuál es la principal razón?

Menciona si has identificado que asocias alguna emoción con el consumo o restricción de ciertos alimentos ¿Cuáles son y por qué crees que sucede esto? ¿Qué tipo de antojos sueles tener y piensas que podrías considerarlo una debilidad?

¿Sientes apoyo por parte de tu familia y/o entorno para llevar acabo estos cambios en tu estilo de vida?