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ALTERACIONES TIROIDEAS

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

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Tus datos y respuestas solo serán utilizadas para uso médico y una valoración personalizada.
1

Nombre Completo:

2

Fecha de nacimiento:

Seleccione una fecha
3

¿Presentas falta de energía?

Seleccione una respuesta
4

¿Presentas sensibilidad al frío? ¿Siempre manos o pies frías?

Seleccione una respuesta
5

¿Dificultad para control de peso?

Seleccione una respuesta
6

¿Te cuesta hacer ejercicio, así sea moderado?

Seleccione una respuesta
7

¿Te cuesta iniciar tu dia, porque despiestas muy agotado?

Seleccione una respuesta
8

¿Necesitas algún estimulante para empezar tu día, como café, cigarrilos u otros?

Seleccione una respuesta
9

¿Hay antecedentes familiares de tiroides en tu familia?

Seleccione una respuesta
10

Elige que sintomas presentas actualmente:

Puedes elegir varias opciones.