.
Choroby towarzyszące u pacjentów z liszajem twardzinowym - ankieta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
< 25 lat
25-50 lat
> 50 lat
3
Waga
4
Wzrost
5
Jakie ma Pan/Pani dolegliwości okolicy anogenitalnej
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Świąd
Pieczenie
Ból
Nietrzymanie moczu
Ból przy oddawaniu moczu
Nietrzymanie stolca
Bolesne oddawanie stolca
Zaburzenia funkcji seksualnych
Inna (proszę określić)
6
Na co Pan/Pani choruje
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Cukrzyca typu I
Cukrzyca typu II
Nadciśnienie tętnicze
Dyslipidemia (hipercholesterolemia, hipertryglicerydemia)
Choroba niedokrwienna serca
Migotanie przedsionków
POCHP
Astma oskrzelowa
Reumatoidalne zapalenie stawów
Niedoczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy
Łysienie plackowate
Bielactwo
Inna (proszę określić)
7
Jaki specjalista postawił rozpoznanie liszaja twardzinowego okolicy anogenitalnej
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Ginekolog
Dermatolog
Urolog
Lekarz Rodzinny
Inna (proszę określić)
8
Od kiedy ma Pan/Pani objawy liszaja twardzinowego
Wybierz jedną odpowiedź
mniej niż 2 lata
2-5 lat
5-10 lat
więcej niż 10 lat
9
Kiedy postawiono diagnozę liszaja twardzinowego
Wybierz jedną odpowiedź
wcześniej niż 2 lata temu
2-5 lat temu
5-10 lat temu
ponad 10 lat temu
Wyślij
Stwórz ankiety online