.

Choroby towarzyszące u pacjentów z liszajem twardzinowym - ankieta

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
2

Wiek

Wybierz jedną odpowiedź
3

Waga

4

Wzrost

5

Jakie ma Pan/Pani dolegliwości okolicy anogenitalnej

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

Na co Pan/Pani choruje

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Jaki specjalista postawił rozpoznanie liszaja twardzinowego okolicy anogenitalnej

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Od kiedy ma Pan/Pani objawy liszaja twardzinowego

Wybierz jedną odpowiedź
9

Kiedy postawiono diagnozę liszaja twardzinowego

Wybierz jedną odpowiedź