.

АНКЕТА ОПРОСНИК ВАШЕГО ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Добро пожаловать на путь ведущий к здоровью и долголетию!

Вам необходимо ответить как можно более детально на предлагаемые вопросы для понимания общей картины вашего текущего состояния.


Поскольку данные ответы носят глубоко личный характер, и я хорошо понимаю, что зачастую сложно признаться постороннему человеку в имеющихся проблемах, помните что эти данные конфиденциальны, и не подлежат разглашению или обсуждению с третьими лицами.

Защищено
АНКЕТА ОПРОСНИК

ФИО

Дата рождения полностью

Рост (см)

Вес (кг)

Болели ли КОВИДОМ?

Если да, то когда?

Хронические заболевания? Подтвержденные диагнозы?

Перенесенные Операции?

Если были, то когда, были ли осложнения?

Какие препараты принимаете постоянно? Либо пропили курс недавно

Соблюдаете ли какую-то диету? Или режим питания?

Интервальное питание, разгрузочные дни, пост

Есть особенности питания?

вегетарианец, веган, сыроедение, фруктоедение, без глютена, без лактозы итд

Беременны или кормите грудью в данный момент?

Если кормите, то какой возраст ребёнка?

Курите сигареты, кальян или вайпы?

Если курите, то сколько лет?

Пьете ли алкоголь? Как часто?

Есть ли желание при усталости выпить один-два бокала вина?

Есть ли у вас аллергия?

Если есть, то на что именно? Как часто, и всеем проявляется?

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

ВНЕШНИЙ ВИД, КОЖА,ВОЛОСЫ

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Контактные данные

Напишите свои контактные данные для связи (телефон, WhatsApp, Telegram, Instagram)