.

АНКЕТА ОПРОСНИК ВАШЕГО ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Добро пожаловать на путь ведущий к здоровью и долголетию!

Вам необходимо ответить как можно более детально на предлагаемые вопросы для понимания общей картины вашего текущего состояния.

Поскольку данные ответы носят глубоко личный характер, и я хорошо понимаю, что зачастую сложно признаться постороннему человеку в имеющихся проблемах, помните что эти данные конфиденциальны, и не подлежат разглашению или обсуждению с третьими лицами.

Защищено

Создать анкету

АНКЕТА ОПРОСНИК

ФИО

Дата рождения полностью

Рост (см)

Вес (кг)

Болели ли КОВИДОМ?

Если да, то когда?

Хронические заболевания? Подтвержденные диагнозы?

Перенесенные Операции?

Если были, то когда, были ли осложнения?

Какие препараты принимаете постоянно? Либо пропили курс недавно

Соблюдаете ли какую-то диету? Или режим питания?

Интервальное питание, разгрузочные дни, пост

Есть особенности питания?

вегетарианец, веган, сыроедение, фруктоедение, без глютена, без лактозы итд

Беременны или кормите грудью в данный момент?

Если кормите, то какой возраст ребёнка?

Курите сигареты, кальян или вайпы?

Если курите, то сколько лет?

Пьете ли алкоголь? Как часто?

Есть ли желание при усталости выпить один-два бокала вина?

Есть ли у вас аллергия?

Если есть, то на что именно? Как часто, и всеем проявляется?

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Усталость

Бессонница, частые пробуждения, чуткий сон

Раздражительность

Эмоциональное напряжение

Злость на всех вокруг

Головная боль

Вялость, апатичность

Подавленное состояние близкое к депрессии

Ночные кошмары

Приливы жара

Панические атаки

Рассеянность мышления (невозможность мыслить сосредоточенно)

Перепады настроения резкие в течение дня

Тревожность

Плаксивость

Тяжело просыпаться с утра (как будто не спал, ощущение разбитости)

Приступы неконтролируемого гнева

Судороги конечностей

Нервный тик

Ухудшение кратковременной памяти (невозможность запомнить новое)

Ухудшение долговременной памяти (невозможность вспомнить что было давно)

Отсутствие энергии в течение дня

Рой мыслей в голове, “мысленная жвачка”

Другой...напишите здесь что именно

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Кашель (надсадный, сухой, по утрам, с мокротой)

Заложенность носа

Частые простуды (гайморит, тонзиллит)

Одышка (при быстром шаге, подъеме по лестнице)

Другой...напишите здесь что именно

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Варикоз, сосудистые сеточки

Частое сердцебиение (тахикардия)

Боль в сердце при физической нагрузке

Ощущение перебоев в работе сердца

Высокое давление (гипертония)

Низкое давление (гипотония)

Другой... напишите здесь что именно

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Жажда, сухость во рту, пересохшие губы

Боль в животе (спазмы)

Плохой аппетит

Тошнота

Неконтролируемый аппетит

Кровоточат десны, пища забивается под дёсны

Неприятный запах изо рта

Запоры

Жидкий стул

Боли и тяжесть справа под ребром после еды

Приступы голода с головокружением, и липким потоотделением

Изжога

Боли в желудке (при приеме пищи)

Боли в желудке (натощак)

Вздутие живота (при приеме пищи)

Вздутие живота (натощак)

Тяга к сладкому, мучному

Тяга к алкоголю

Желание спать после еды

Тяга к кофе с утра (в первые два часа обязательно выпить кофе)

Хочется соленого, много солите пищу

Другой...напишите здесь что именно

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Частые циститы

Учащенное мочеиспускание

Мутная моча с неприятным запахом

Болели ранее пиелонефритом

Нервный мочевой пузырь

Подтекание мочи (при смехе, кашле, чихании, прыжках)

Мочеиспускание порциями у мужчин

Необходимость ночью сходить в туалет

Другой...напишите здесь что именно

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Боль в спине

Боль в пояснице

Слабая мускулатура

Боли в суставах

Частая припухлость (покраснение и воспаление) суставов

Другой... напишите здесь что именно

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Нарушения женского цикла (Задержка, укороченный цикл, обильные, мажущие, коричневого цвета, количество дней)

Ярко выраженный ПМС

Снижение либидо (желания секса, возбуждения)

Болезненные месячные

Частый кандидоз (молочница)

Эректильная дисфункция (вялость)

Отсутствие утренних эрекций у мужчин

Мастопатия (образования в грудных железах)

Гинекомастия (увеличение грудных желез у мужчин)

Анооргазмия (невозможность достичь оргазма)

Герпес на половых органах (частые рецидивы)

Другой...напишите здесь что именно

ВНЕШНИЙ ВИД, КОЖА,ВОЛОСЫ

Выберите все пункты совпадающие с вашими жалобами

Жировые отложения на животе

Жировые отложения на боках

Жировые отложения на бедрах и ягодицах

Целлюлит

Отеки лица (особенно с утра)

Отеки тела, ног

Потливость (неприятный запах пота)

Сухая кожа

Жирная кожа (обильное салоотделение)

Угри, прыщи на лице

Угри, прыщи на спине

Угри, прыщи на ягодицах

Выпадение (поредение, истончение волос)

Лишний вес

Излишняя худоба, невозможно набрать массу

Витилиго (белые пятна без пигмента на коже)

Много родинок (плоские, выпуклые, на ножках)

Потемнение кожи в паху, подмышками, в складках

Трещины на пятках

Дряблость кожи, растяжки

Паппиломы на шее, груди, в паху

Нетерпимость к узким воротникам, обтягивающим шею

Белые пятна на ногтях

Зябкость, холодные руки и ноги

Пигментация на коже (в том числе после загара)

Ранняя седина

Желтизна глазных яблок (нет блеска, много капилляров)

Сухость в глазах

Морщины (заломы) на мочке уха

Красные “родинки” по телу

Обвисшие грудные железы у женщин

Усики над верхней губой у женщин

Герпес на губах

Экзема

Синяки на теле

Зуд на коже

Перхоть

Морщины, заломы на лице

Другой...напишите здесь что именно

Контактные данные

Напишите свои контактные данные для связи (телефон, WhatsApp, Telegram, Instagram)

Создать анкету