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Questionário de Pré-Atendimento Nutricional

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome completo

2

Data de Nascimento

3

Email

4

CPF

5

COMO FICOU SABENDO DESSE SERVIÇO?

Selecione uma ou mais respostas
6

Qual seus objetivos em relação à consulta:

7

Possui alguma doença? Se sim, qual?

8

Já fez algum tipo de cirurgia? Se sim, qual?

9

Toma algum medicamento? Se sim, qual medicamento, qual dosagem e hórario que toma?

10

Como funciona o seu intestino?

Selecione uma ou mais respostas
11

Como é sua ingestão de água?

Selecione uma ou mais respostas
12

Possui alergia ou intolerância alimentar? Se sim, qual?

13

Possui

Selecione uma ou mais respostas
14

Belisca entre as refeições

Selecione uma resposta
15

Bebe bebida alcóolica? Se sim, qual frequência e quantidade?

16

Como é o seu sono? Dorme bem ou mal? Quantas horas de sono?

17

Faz alguma atividade física? Se sim, qual, quais dias da semana e quanto tempo de duração?

18

Faz uso de alguma suplementação ou vitaminas, polivitamínico e afins? Qual?

19

Tem o hábito de repetir após as refeições?

Selecione uma ou mais respostas
20

Mulheres, sua unha apresenta:

Selecione uma ou mais respostas
21

Mulheres, seu cabelo:

Selecione uma ou mais respostas
22

Homens e Mulheres, características da pele:

Selecione uma ou mais respostas