.
ANKIETA DIAGNOZY UBÓSTWA ENERGETYCZNEGO NA TERENIE MIASTA PRUSZKOWA
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Sposób wypełnienia ankiety:
Wybierz jedną odpowiedź
anonimowo
podając swoje dane
2
Imię i nazwisko lub wpisz "X"
3
Pruszków – Ulica, numer budynku/lokalu lub wpisz "X"
4
Rodzaj budynku
Wybierz jedną odpowiedź
jednorodzinny
jednorodzinny w zabudowie szeregowej lub bliźniaczej
lokal w budynku wielorodzinnym
inny ...........................
5
Rok budowy budynku
Wybierz jedną odpowiedź
przed 1945 r.
1945 - 1970
1970 – 2000
2000 - 2012
po 2012 roku
6
Jak oceniasz stan budynku
(proszę wybrać właściwe)
stan bardzo dobry
stan dobry -wymaga drobnych napraw i remontów
stan zły -wymaga częściowej termomodernizacji
stan bardzo zły -wymaga pełnej termomodernizacji
7
Czy instalacja grzewcza / instalacja centralnego ogrzewania/ piec w budynku wymagają wymiany/remontu?
TAK
NIE
8
Podstawa zamieszkania w budynku/lokalu
własność
spółdzielcze-własnościowe
lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu
użytkowanie wieczyste
najem
lokal komunalny
nieuregulowany stan prawny
inne ..............
9
Liczba osób zamieszkująca w budynku/lokalu:
10
Liczba osób niepełnoletnich zamieszkująca w budynku/lokalu:
11
Czy Pana/i gospodarstwo domowe korzystało z programów wsparcia?
(jeśli TAK proszę wybrać właściwe)
TAK
NIE
Czyste Powietrze
Gminny Program dofinansowania wymiany pieców
Mój Prąd
inne (jakie?) …………………………..........
12
Czy pobierane jest świadczenie 800+?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
13
Czy co najmniej jeden z mieszkańców otrzymuje dodatek mieszkaniowy?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
14
Czy co najmniej jeden z mieszkańców otrzymuje dodatek energetyczny?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
15
Czy co najmniej jeden z mieszkańców otrzymuje zasiłek celowy?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
16
Czy co najmniej jeden z mieszkańców pobiera emeryturę?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
17
Czy w budynku/lokalu zamieszkują osoby niepełnosprawne?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
18
Jaki jest średniomiesięczny dochód gospodarstwa domowego na osobę netto? (w przypadku gospodarstwa jednoosobowego):
Wybierz jedną odpowiedź
nie dotyczy
poniżej 600 zł
600 zł - 1090 zł
1090 zł- 1894 zł
powyżej 1894 zł
19
Jaki jest średniomiesięczny dochód gospodarstwa domowego na osobę netto? (w przypadku gospodarstwa wieloosobowego):
Wybierz jedną odpowiedź
nie dotyczy
poniżej 776 zł
776 zł - 1526 zł
1526 zł – 2651 zł
powyżej 2651 zł
20
Jakie źródło ciepła znajduje się w budynku / lokalu?
Wybierz jedną odpowiedź
miejska sieć ciepłownicza
elektryczne
gaz
pompa ciepła
paliwo stałe
inne (jakie?) ……………………………………
21
Jeżeli źródłem ciepła jest kocioł na paliwo stałe, jaka jest jego klasa?:
Wybierz jedną odpowiedź
nie dotyczy
nie wiem
bezklasowy
klasy ekoprojektu
5 klasy
4 klasy
3 klasy
22
Jeżeli źródłem ciepła jest kocioł na paliwo stałe, jaki jest jego rok produkcji? /Jeśli nie dotyczy wpisz "X".
23
Jeżeli źródłem ciepła jest kocioł na paliwo stałe, wybierz rodzaje stosowanego paliwa?
Wybierz jedną odpowiedź
nie dotyczy
węgiel
ekogroszek
drewno
pellet
inne (jakie?) …………
24
Udział rocznych wydatków energetycznych (koszt ogrzewania, prądu) w budżecie gospodarstwa domowego szacowany jest:
Wybierz jedną odpowiedź
poniżej 10%
10% - 25%
25% - 50%
powyżej 50%
25
Według Twojej opinii koszty energii (ciepło i prąd) w stosunku do wysokości budżetu domowego są:
Wybierz jedną odpowiedź
niskie: nie stwarzają problemu aby je pokryć
średnie: są miesiące, w których koszty energii są bardziej odczuwalne w budżecie domowym
wysokie: ale pomimo trudnej sytuacji istnieje możliwość opłacenia rachunków
bardzo wysokie: są miesiące, w których nie ma możliwości zapłacenia rachunków kosztem innych potrzeb
nieosiągalne: gospodarstwo domowe jest zadłużone w spłacie rachunków lub musi zmniejszać znacznie zużycie energii ze względu na wysokie koszty opłat
26
Według Twojej opinii w domu (lub mieszkaniu) jest:
Wybierz jedną odpowiedź
zawsze temperatura odczuwalna jest odpowiednia lub szybko mogę poprawić komfort cieplny jeżeli mam taką potrzebę
zazwyczaj temperatura odczuwalna jest odpowiednia aczkolwiek nie zawsze (np. w bardzo mroźne dni mam problem z ogrzewaniem)
są dni kiedy trudno uzyskać komfortową temperaturę
bardzo często jest zbyt ciepło lub zbyt zimno
tylko sporadycznie panuje komfortowa temperatura
Wyślij
Stwórz ankietę