.

Отчет об инциденте

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ

Тип инцидента:
2

Место инцидента (отделение/кабинет/этаж/др.)

3

Дата инцидента:

4

Время инцидента:

5

ПОСТРАДАВШИЕ ЛИЦА

Выберите один или несколько ответов
6

Если пострадавшее лицо является пациентом, укажите:

ФИО пациента, дата рождения, особенности из анамнеза
7

ЛИЦО СООБЩИВШЕЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ/ЗАПОЛНИВШЕЕ ФОРМУ (по желанию)

Выберите один или несколько ответов
8

СТЕПЕНЬ ВРЕДА

Выберите один или несколько ответов
9

ОКАЗАННАЯПОМОЩЬ

Выберите один или несколько ответов
10

описание инцидента - исключительно факты


Спасибо за Ваше время и предоставленные ответы.
Поделитесь этой анкетой и помогите нам получить больше ответов.