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Scheda raccolta dati Medici LHMF

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Protetto
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1

Cognome RNS che compila la scheda



DATI DEL CONTATTO DELLA VISITA





2

Nome

3

Cognome

4

Codice Fiscale

5

e-mail

6

Numero di Cellulare

7

Indirizzo Ambulatoriale o Ospedaliero

8

Struttura di appartenenza (nome ospedale e/o clinica)

9

Tipologia e specializzazione

Scegli una risposta
10

RUOLO ALL'INTERNO DELLA STRUTTURA

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11

Informativa privacy consegnata

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12

Ricerche di mercato da parte del Titolare:

Indicare come riportato sul modulo
13

Comunicazione di eventi da parte di Lionhealth srl SB:

Indicare come riportato sul modulo
14

Invio di proposte di collaborazione e di consulenze da parte di Lionhealth srl SB:

Indicare come riportato sul modulo
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